1. Definicja
Wysiłkowe nietrzymanie moczu to bezwiedna utrata moczu podczas uruchamiania tłoczni brzusznej, na przykład w trakcie wysiłku fizycznego, kichania lub kaszlania. Proste wysiłkowe nietrzymanie moczu występuje wówczas, gdy w wywiadzie nie było operacji uroginekologicznych, pacjentka nie ma objawów neurologicznych, nie występują zaburzenia statyki narządów miednicy mniejszej oraz pacjentka nie planuje dalszych ciąż. Jeżeli występuje któreś z podanych wyżej kryteriów, wówczas rozpoznaje się złożone wysiłkowe nietrzymanie moczu.
2. Diagnostyka
2.1. Wywiad i badanie kliniczne
Wywiad u pacjentek cierpiących z powodu wysiłkowego nietrzymania moczu powinien obejmować: wywiad ogólny, wywiad położniczy, wywiad uroginekologiczny z uwzględnieniem dotychczasowego leczenia i przebytych operacji oraz ujawniać oczekiwania pacjentki odnośnie efektów leczenia. Określić należy dolegliwości podczas opróżniania pęcherza, a także rodzaj i stopień wysiłkowego nietrzymania moczu uwzględniając subiektywne odczucia pacjentki. (LOE 2)
2.2. Kwestionariusze wywiadu
Kwestionariusze są stosowane do dokumentowania objawów występujących u pacjentki, ich stopnia nasilenia oraz wpływu na codzienne życie pacjentki, a także zmiany tych objawów w czasie, np. aby kontrolować wyniki leczenia. Zaleca się stosowanie kwestionariuszy standaryzowanych. Nie ma jednoznacznych dowodów naukowych, że używanie formularzy do uzyskiwania wywiadu polepsza wyniki leczenia nietrzymania moczu. (LOE 4) Stanowią one jednak przydatne narzędzie komunikacji pomiędzy pacjentem a lekarzem i fizjoterapeutą.
2.3. Kalendarz (protokół) mikcyjny.
Kalendarz (protokół) mikcyjny powinien być prowadzony przez 1 do 3 dni. Metoda ta pozwala obiektywnie określić objętość wydalanego moczu, jak również częstotliwość mikcji w ciągu dnia i w nocy. (LOE 2b) Jednocześnie kalendarz mikcyjny stanowiąc biofeedback jest instrumentem terapeutycznym pomagającym trenować prawidłowe zachowania pacjentek.
2.4. Badanie moczu.
U pacjentek cierpiących z powodu zakażeń dolnych dróg moczowych częściej występuje nietrzymanie moczu, dlatego podejmując diagnostykę nietrzymania moczu zaleca się wykluczyć zakażenie układu moczowego. Asymptomatyczna obecność bakterii w moczu wydaje się nie mieć wpływu na wysiłkowe nietrzymanie moczu.
2.5. Zaleganie moczu.
Objętość zalegania moczu to objętość moczu pozostającą w pęcherzu moczowym po mikcji. Nie ma jednoznacznej definicji, jaka objętość moczu po mikcji uznawana jest za patologiczną. W praktyce klinicznej powszechnie przyjmuje się do 50 ml moczu w pęcherzu po mikcji jako ilość prawidłową, zaś pomiędzy 50 a 100 ml jako ilość akceptowalną lecz wymagającą kontroli. Ilość moczu po mikcji należy oznaczać ultrasonograficznie. (LOE 1b) Badanie to należy wykonać u wszystkich pacjentek cierpiących na nietrzymanie moczu lub z powodu utrudnionego oddawania moczu. Zaleganie moczu należy rutynowo oznaczać u pacjentek, które będą poddane terapii mogącej wpłynąć na dolegliwości podczas oddawania moczu, np. operacyjna terapia wysiłkowego nietrzymania moczu. (LOE 1b) W wyjątkowych przypadkach, gdy oznaczenie ilości moczu w pęcherzu po mikcji metodą ultrasonograficzną nie jest możliwe, można wykonać cewnikowanie pęcherza moczowego lecz nie powinno być ono postępowaniem rutynowym.
2.6. Test podpaskowy (pad test)
Test podpaskowy służy do diagnostyki ilości gubionego przez pacjentkę moczu, jak również do oceny efektów leczenia. Polega on na ważeniu zamoczonej podpaski po wykonaniu ćwiczeń fizycznych.
2.7. Pomiary urodynamiczne
Pomiary urodynamiczne służą do różnicowania komponenty wysiłkowego nietrzymania moczu i komponenty nadreaktywności pęcherza moczowego. Pomiary urodynamiczne poprzedzające leczenie zachowawcze nie przynoszą poprawy wyników leczenia i nie są konieczne przed rozpoczęciem terapii zachowawczej. (LOE 1a) Pomiary urodynamiczne zawsze powinny być wykonywane przed leczeniem operacyjnym nietrzymania moczu. (LOE 3) Przy planowaniu zabiegów leczących wysiłkowe nietrzymanie moczu, należy zwrócić szczególną uwagę na funkcję i anatomię cewki moczowej. (LOE 3) U pacjentek, u których występuje obniżenie narządów miednicy mniejszej należy po repozycji ścian pochwy wprowadzonym do pochwy wziernikiem dwułyżkowym lub pessarium przeprowadzić test kaszlowy. Jeżeli jest on pozytywny, zaleca się przed operacją, wykonanie pomiarów urodynamicznych z założonym pacjentce dopochwowo pessarium lub tamponadą, gdyż w ten sposób u większości pacjentek można obiektywnie wykazać przedoperacyjnie ukryte wysiłkowe nietrzymanie moczu. (LOE 3)
2.8. Diagnostyka obrazowa
W diagnostyce obrazowej nietrzymania moczu główną rolę odgrywa obecnie ultrasonografia uzupełniana niekiedy tomografią rezonansu magnetycznego (MRT). Badania rentgenowskie nie są konieczne w pierwotnej diagnostyce wysiłkowego nietrzymania moczu. Topograficzno-czynnościowa ocena pęcherza, cewki moczowej oraz mięśni dna miednicy dokonywana jest za pośrednictwem ultrasonografii przedsionka pochwy, krocza oraz zwieracza odbytu. Diagnostyka ultrasonograficzna jest nieodłączną częścią diagnostyki u kobiet z wysiłkowym nietrzymaniem moczu, szczególnie u takich pacjentek, u których wystąpiła wznowa po leczeniu. (LOE 2) W ramach leczenia zachowawczego, szczególnie fizjoterapii ultrasonografia jest wizualnym narzędziem biofeedbacku.
2.9. Endoskopia
W przypadkach prostego wysiłkowego nietrzymania moczu wykonanie urethrocystoskopii nie jest konieczne. Proste wysiłkowe nietrzymanie moczu występuje wówczas, gdy pacjentka nie przebyła wcześniej operacji uroginekologicznych, nie ma objawów neurologicznych, nie występują zaburzenia statyki narządów miednicy mniejszej oraz pacjentka nie planuje dalszych ciąż. Jeżeli obecne jest któreś z powyższych kryteriów, wówczas mówimy o złożonym wysiłkowym nietrzymaniu moczu. Urethrocystoskopia jest wskazana w przypadkach współistniejących parć naglących, trudności lub dolegliwości podczas opróżniania pęcherza, nawracających infekcji dolnych dróg moczowych oraz w przypadku hematurii. (LOE 3)
3. Leczenie
3.1 Leczenie zachowawcze
3.1.1 Estrogeny
Przed rozpoczęciem systemowej terapii estrogenami, należy poinformować pacjentkę, iż leczenie to może prowadzić do pogłębienia wysiłkowego nietrzymania moczu, bądź do jego wystąpienia w ogóle. Miejscowa estrogenizacja powinna być zalecana u wszystkich pacjentek postmenopauzalnych, u których występuje nietrzymanie moczu – pod nieobecność przeciwwskazań, takich jak obecna lub przebyta choroba zakrzepowo-zatorowa lub nowotworowa. Substancją zalecaną do terapii miejscowej jest estriol. Nie ma standardów dotyczących długości trwania terapii estrogenami, ani najlepszego sposobu aplikacji. (LOE 1a)
3.1.2. Masa ciała
Otyłość i nadwaga są czynnikami ryzyka wystąpienia wysiłkowego nietrzymania moczu u kobiet. Obniżenie masy ciała o 5% powoduje obiektywne zmniejszenie objawów wysiłkowego nietrzymania moczu. Wszystkim pacjentkom z nadwagą cierpiącym z powodu wysiłkowego nietrzymania moczu należy zalecić redukcję masy ciała o co najmniej 5%. (LOE 1b)
3.1.3. Duloksetyna
Duloksetyna nie leczy nietrzymania moczu, a jedynie zmniejsza objawy wysiłkowego nietrzymania moczu i parcia naglące. Duloksetyna posiada liczne działania uboczne w odniesieniu do przewodu pokarmowego oraz centralnego układu nerwowego takie jak: nudności, wymioty, uczucie suchości w ustach, zaparcia, trudności z zachowaniem równowagi, zaburzenia snu, uczucie przemęczenia. Objawy te powodują często odstawienie terapii przez pacjentów. Duloksetyna może być zalecana wyłącznie u kobiet, które chcą tylko przejściowej poprawy nietrzymania moczu i pod warunkiem pełnego poinformawania pacjentki. Z powodu objawów ubocznych, terapię duloksetyną należy rozpoczynać od niskiej dawki, zwiększając ją stopniowo do osiągnięcia dawki terapeutycznej. (LOE 1b) Polskie Towarzystwo Uroginekologiczne nie rekomenduje leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu duleksetyną.
3.1.4 Pessaria.
Terapia pessariami (krążki, kostki, kulki) powinna być zaproponowana wszystkim pacjentkom leczonym z powodu wysiłkowego nietrzymania moczu przed rozpoczęciem postępowania operacyjnego. (LOE 1b)
3.1.5. Fizjoterapia dna miednicy.
W przypadku wysiłkowego nietrzymania moczu fizjoterapia dna miednicy powinna zostać prowadzona przez co najmniej trzy miesiące. (LOE 1a) W ciąży i poporodowo, fizjoterapia dna miednicy powinna być zalecana jako prewencja, a także leczenie nietrzymania moczu. (LOE 1a) Fizjoterapia dna miednicy powinna być przeprowadzana jako terapia pacjentki bezpośrednio z instruktorem lub jako terapia grupowa. Ponadto, u pacjentek, które potrafią prawidłowo wykonywać ćwiczenia –mogą one być wykonywane samodzielnie przez pacjentkę po uzyskaniu fachowego instruktażu od fizjoterapeuty, najlepiej jeszcze podczas poporodowego pobytu w szpitalu. Także u pacjentek w zaawansowanym wieku należy zalecać ćwiczenia dna miednicy. (LOE 1b) Fizjoterapia dna miednicy jest lepszą metodą, niż elektrostymulacja, jednakże połącznie fizjoterapii i elektrostymulacji może przynieść najlepsze wyniki. (LOE 1b) W czasie fizjoterapii konieczna jest kontrola aktywności mięśni dna miednicy poprzez badanie palpacyjne lub za pomocą perineometru. (LOE 2b) Terapia wibracyjna w połączeniu z fizjoterapią dna miednicy prowadzi do poprawy nietrzymania moczu. (LOE 2)
3.2. Leczenie operacyjne
Leczenie operacyjne powinno nastąpić dopiero po wyczerpaniu możliwości leczenia zachowawczego. Przed każdą operacją należy przeprowadzić rozmowę z pacjentką, wyjaśnić powody i cele operacji, a także zalety i wady proponowanego zabiegu oraz przedyskutować możliwe postępowanie alternatywne.
3.2.1. Leczenie operacyjne prostego wysiłkowego nietrzymania moczu
3.2.1.1 Urethrosuspensja (operacja Burcha) z otwarciem jamy brzusznej.
Badania retrospektywne pokazały, że urethrosuspensja metodą Burcha z otwarciem jamy brzusznej ma podobną skuteczność do innych metod, jednak tylko przez pierwsze pięć lat. W pierwszym roku po operacji 85-90 % pacjentek nie miało problemów z trzymaniem moczu. W przeciągu pierwszych pięciu lat nawroty stanowiły 17 %, po pięciu latach ich ilość wzrastała do 21%. Po operacji metodą Burcha częściej, niż po operacjach z zastosowaniem beznapięciowej taśmy podcewkowej dochodzi do zaburzeń statyki dna miednicy. (LOE 1b)
3.2.1.2 Urethrosuspensja (operacja Burcha) laparoskopowa.
Urethrosuspensja laparoskopowa zastosowana do leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu przez pierwsze dwa lata wykazuje podobne wyniki, jak urethrosuspensja metodą Burcha z otwarciem jamy brzusznej. Operacje laparoskopowa wiąże się jednak z mniejszą bolesnością pooperacyjną, pacjentki szybciej wracają do normalnej aktywności, a pobyt szpitalny jest krótszy. (LOE 1a)
3.2.1.3 Beznapięciowe taśmy podcewkowe.
Beznapięciowe taśmy podcewkowe są bardzo skuteczne w leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu, wykazują się niską inwazyjnością, szybkim powrotem pacjentek do zdrowia i długotrwałą skutecznością i dlatego są obecnie uznane za first line therapy leczenia operacyjnego wysiłkowego nietrzymania moczu. Taśmy załonowe (tesion-free vaginal tape, TVT) wykazują po 12 miesiącach od operacji, subiektywnie takie same wyniki, co urethrosuspensja sposobem Burcha, a obiektywnie lepsze wyniki w porównaniu do urethrosuspensji sposobem Burcha. (LOE 2) Taśmy przeprowadzone przez otwory zasłonowe (trans-obturator tape, TOT) wykazują zarówno subiektywnie, jak i obiektywnie tę samą skuteczność leczniczą, jak urethrosuspensja sposobem Burcha, jednak po operacji z użyciem taśm założonych przez otwory zasłonowe jest mniej parć naglących oraz mniej dolegliwości podczas opróżniania pęcherza, niż po operacji urethrosuspensji. (LOE 1a)
Do skutecznego i wykazującego jak najmniej działań ubocznych leczenia konieczna jest znajomość różnic pomiędzy taśmami podcewkowymi przeprowadzonymi załonowo i przez otwory zasłonowe. Skuteczność leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu w okresie 12 miesięcy jest taka sama. (LOE 1a) Technika przeprowadzania taśm przez otwory zasłonowe wiąże się z niższym ryzykiem skaleczenia pęcherza oraz rzadziej występują dolegliwości podczas opróżniania pęcherza w porównaniu z techniką załonową. Po operacjach techniką TOT częściej występują dolegliwości bólowe w obrębie wewnętrznej strony ud i w pachwinach, częściej dochodzi także do zranienia pochwy w obrębie uchyłków okołocewkowych (sulci), niż podczas operacji TVT. Erozje występują jednakowo często przy zastosowaniu obu metod. Podczas załonowego zakładania taśmy częściej dochodzi do zranień pęcherza, powstawania krwiaków oraz dolegliwości podczas oddawania moczu. Po 12 miesiącach od założenia taśmy przeprowadzonej za spojeniem łonowym występuje większe ryzyko perforacji cewki moczowej, a także przewlekłych bólów w okolicach krocza. (LOE 1a) W przypadku cewki niskociśnieniowej, lepsze wyniki uzyskuje się stosując metodę załonową (TVT). (LOE 2)
Metody outside-in oraz inside-out.
Metoda outside-in w przypadku przeprowadzania taśmy załonowo (TVT) jest mniej efektywna, niż metoda inside-out, przy czym dodatkowo metoda outside-in w przypadku taśm załonowych wiąże się z większymi dolegliwościami podczas opróżniania pęcherza moczowego. (LOE 1a) W przypadku taśm przeprowadzanych przez otwory zasłonowe (TOT) metoda outside-in jest porównywalna w swojej efektywności z metodą inside-out, jednakże w przypadku metody outside-in częściej występują dolegliwości podczas opróżniania pęcherza. (LOE 1b)
Mini-taśmy (tzw. singl- incision slings)
Mini-taśmy zostały zaprojektowane celem zmniejszenia inwazyjności operacji wysiłkowego nietrzymania moczu. Podobnie, jak w przypadku beznapięciowych taśm podcewkowych TVT i TOT używa się mini-taśm plecionych z polipropylenu, których celem jest stabilizacja 1/3 środkowej cewki moczowej. Punktami zaczepienia mini-taśm jest tkanka załonowa lub błona zasłonowa. Intencją producentów mini-taśm jest zmniejszenie powikłań wywołanych przeprowadzeniem taśm podcewkowych przez otwory zasłonowe lub załonowo. Mini-taśmy wykazują przez pierwsze 12 miesięcy po operacji podobną skuteczność jak taśmy TVT lub TOT. (LOE 1b) Dłuższa skuteczność tych taśm nie została jeszcze dotychczas udowodniona. Utrata krwi i bóle pooperacyjne występują rzadziej w przypadku mini-taśm niż w przypadku TVT i TOT. (LOE 1b) Dotychczas nie przedstawiono dowodów, że inne powikłania występują rzadziej po zabiegach z wykorzystaniem mini-taśm, niż po typowych zabiegach TVT i TOT. (LOE 1b)
Taśmy z możliwością regulacji napięcia.
Taśmy z możliwością regulacji napięcia pozwalają pooperacyjnie dokładnie ustalić równowagę pomiędzy trzymaniem moczu a trudnością opróżniania pęcherza. Obecnie nie ma jednoznacznych dowodów naukowych, że taśmy podcewkowe z możliwością regulacji napięcia są skuteczne w leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu u kobiet. (LOE 3). Nie ma również dowodów na to, że taśmy z możliwością regulacji napięcia są lepsze w swoim działaniu od taśm bez pooperacyjnej regulacji napięcia, takich jak TVT i TOT. (LOE 4)
3.2.1.4 Wypełniacze okołocewkowe (bulking agents)
Wypełniacze podawane są podśluzówkowo w proksymalnej części cewki moczowej i mają na celu poprawienie trzymania moczu poprzez zwężenie światła cewki moczowej. Okołocewkowa iniekcja wypełniaczy prowadzi do krótkotrwałej lub średnioczasowej poprawy objawów, jednak nie są jeszcze dostępne wyniki badań długoterminowych. (LOE 2a) Często konieczne jest powtarzanie iniekcji aby poprawić lub utrwalić efekt leczenia. (LOE 2a) Nie ma dowodów na to, że któraś z dotychczas stosowanych substancji jest lepsza od pozostałych. Substancje używane jako wypełniacze różnią się między sobą i mogą powodować różne skutki uboczne. (LOE 1b) Dostęp przezskórny do błony podśluzowej cewki jest związany z większym ryzykiem powikłań w porównaniu do dostępu przezcewkowego. (LOE 2b) Iniekcje wypełniaczy są mniej skutecznym leczeniem wysiłkowego nietrzymania moczu, niż urethrosuspensja. (LOE 2a). Wypełniacze mogą być zalecane u pacjentek o zwiększonym ryzyku operacyjnym lub po nieudanych zabiegach TVT, TOT i urethrosuspensji, jako terapia drugiego rzutu. (LOE 2b) Biorąc to pod uwagę powinny być stosowane przez doświadczonych uroginekologów.
3.2.2 Leczenie operacyjne złożonego wysiłkowego nietrzymania moczu.
Częstość występowania nieskutecznych operacji nietrzymania moczu zależy od tego, jak taka operacja zostanie zdefiniowana. Jeśli bezpośrednio po operacji nie zauważono poprawy wysiłkowego nietrzymania moczu, mówimy o tzw. przetrwałym nietrzymaniu moczu, jeżeli do objawów nietrzymania moczu doszło w przeciągu kilku lat od operacji mówimy o wznowie nietrzymania moczu. Ważne jest rozgraniczenie przetrwałego nietrzymania moczu od wznowy oraz od parć naglących lub nietrzymania moczu związanego z innymi przyczynami (np. nietrzymania moczu jako skutku przetoki, spowodowanego czynnikami neurologicznymi lub nietrzymania moczu z przepełnienia). Szczególnie wysokie ryzyko nieskuteczności leczenia operacyjnego występuje u pacjentek, które poddały się już wcześniej operacji z powodu nietrzymania moczu. (LOE 2) Implantacja taśmy podcewkowej w przypadku powtórnego zabiegu jest mniej skuteczna, niż ten sam zabieg wykonany u pacjentki po raz pierwszy. (LOE 2) Nie jest pewne, czy konieczne jest usuwanie wszczepionej taśmy podcewkowej przed kolejną operacją.
Sztuczny zwieracz zewnętrzny cewki moczowej.
Zastosowanie sztucznego zwieracza zewnętrznego cewki moczowej u kobiet jest dotychczas niedostatecznie zbadane. W piśmiennictwie z podawanym czasem obserwacji po zabiegu od jednego miesiąca do 25 lat większość pacjentek, u których zastosowano sztuczny zwieracz podawała poprawę wysiłkowego nietrzymania moczu: subiektywna poprawa została odnotowana u 59-88% pacjentek. Najczęstszym powikłaniem są problemy techniczne, które powodują konieczność kolejnej operacji w 42% przypadków w ciągu 10 lat, a u 5,9-15% chorych konieczna jest eksplantacja zwieracza. Implantacja zewnętrznego zwieracza cewki moczowej może w przypadku złożonego wysiłkowego nietrzymania moczu prowadzić do poprawy lub wyleczenia. (LOE 3) Problemy techniczne, konieczność eksplantacji zwieracza lub jego wymiany są typowymi czynnikami ryzyka. (LOE 3)
Sposób leczenia złożonego wysiłkowego nietrzymania moczu zależy od dolegliwości pacjentki, operacji wykonanych w przeszłości, a także od preferencji i umiejętności operatora.
3.2.3 Leczenie operacyjne wysiłkowego nietrzymania moczu u kobiet z mieszanym nietrzymaniem moczu.
Po leczeniu operacyjnym wysiłkowego nietrzymania moczu, komponenta parć naglących (urgency) może się polepszyć, pogorszyć lub pozostać taka sama. (LOE 3) Pacjentki, u których przed operacją poza wysiłkowym nietrzymaniem moczu wykazano urodynamicznie hyperaktywność wypieracza, są rzadziej zadowolone z wyników operacji po założeniu taśmy podcewkowej w porównaniu do pacjentkek, u których występowało tylko wysiłkowe nietrzymanie moczu. Pacjentki, u których przeważała komponenta wysiłkowa nietrzymania moczu są bardziej zadowolone z operacji, niż pacjentki u których przeważała komponenta parć naglących.
3.2.4 Podsumowanie i rekomendacje
Polskie Towarzystwo Uroginekologiczne przyjmuje następujące wytyczne odnośnie leczenia operacyjnego prostego wysiłkowego nietrzymania moczu u kobiet:
Założenie beznapięciowej taśmy podcewkowej TVT lub TOT powinno być operacją z wyboru u kobiet cierpiących na proste wysiłkowe nietrzymani moczu. (stopień rekomendacji A)
Urethrosuspensja (operacja Burcha) laparoskopowa lub z otwarciem brzucha powinna być zalecana u pacjentek z wysiłkowym nietrzymaniem moczu, jeżeli z jakiś względów nie mogą być zastosowane taśmy podcewkowe. Urethrosuspensja może być także zastosowana, gdy poza nietrzymaniem moczu jednocześnie występuje cystocele z defektem bocznym, lub wtedy, gdy z innych powodów przeprowadzany jest zabieg laparoskopowy lub na otwartym brzuchu. (stopień rekomendacji A)
Pacjentki cierpiące na wysiłkowe nietrzymanie moczu, którym proponuje się taśmę TVT należy poinformować o wyższym ryzyku okołooperacyjnym w porównaniu do zabiegu z wykorzystaniem taśm TOT. (stopień rekomendacji A)
Pacjentki, którym do leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu proponuje się założenie taśmy TOT należy poinformować o częściej występujących dolegliwościach podczas stosunków płciowych oraz dolegliwościach bólowych np. podczas uprawiania sportu w porównaniu do zastosowania taśm TVT. (stopień rekomendacji A)
Zakładając taśmy TVT należy śródoperacyjnie wykonać urethrocystoskopię. (stopień rekomendacji B)
Pacjentki, u których proponuje się założenie mini-taśmy (single-incision slings), należy poinformować o tym, że mogą one okazać się mniej skuteczne niż standardowe taśmy podcewkowe TVT i TOT oraz, że efekt leczenia po roku od operacji nie jest jednoznacznie zbadany. (stopień rekomendacji B)
Wypełniacze okołocewkowe (bulking agents) nie powinny być proponowane pacjentkom, które chcą wyleczyć wysiłkowe nietrzymanie moczu (stopień rekomendacji A)
Polskie Towarzystwo Uroginekologiczne przyjmuje następujące wytyczne odnośnie leczenia operacyjnego złożonego wysiłkowego nietrzymania moczu u kobiet:
Rodzaj operacji w leczeniu złożonego wysiłkowego nietrzymania moczu należy określić indywidualnie po dokładnym zbadaniu pacjentek. (stopień rekomendacji B)
Pacjentkę należy poinformować o tym, że ponowny zabieg leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu związany jest z mniejszą skutecznością oraz z większym ryzykiem pooperacyjnym, niż ma to miejsce u pacjentek wcześniej nieoperowanych. (stopień rekomendacji B)
Zewnętrzny zwieracz cewki moczowej powinien być proponowany jako opcja terapeutyczna tylko w przypadku złożonego wysiłkowego nietrzymania moczu, gdy inne metody leczenia zawiodły. Pacjentka musi być w stanie obsługiwać zwieracz, musi być także poinformowana o dużym ryzyku trudności technicznych, które mogą prowadzić nawet do konieczności eksplantacji zwieracza. (stopień rekomendacji B)
3.2.5 Powikłania
W procesie uzyskiwania zgody pacjentki na zabieg należy w przystępny sposób przedstawić jej wszystkie znane ryzyka związane z zaproponowanym leczeniem oraz terapie alternatywne. Pacjentka powinna również zrozumieć wpływ planowanego zabiegu na jej dalsze życia. Celem operacji w przypadku leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu jest poprawa jakości życia pacjentek, w związku z tym, możliwe ryzyka i powikłania muszą być zestawione z indywidualną szansą na wyleczenie. Omawiając planowane leczenie operacyjne wysiłkowego nietrzymania moczu należy wymienić następujące możliwe powikłania i następstwa takich zabiegów: zaleganie moczu w pęcherzu, skłonność do zakażeń układu moczowego, pęcherz nadreaktywny, uszkodzenie pęcherza moczowego, uszkodzenie cewki moczowej, wytworzenie przetok cewkowo-pochwowych oraz pęcherzowo-pochwowych, powikłania ogólne natury kardiologicznej, dermatologicznej, neurologicznej, pulmonologicznej, powikłania ze strony układu pokarmowego, powikłania naczyniowe, w tym krwawienia, infekcje, gorączka, a także bóle i ograniczenia funkcji seksualnych. Polskie Towarzystwo Uroginekologiczne zaleca posługiwanie się formularzami świadomej zgody pacjenta.
5. Wskazówki dla pacjentek
Pacjentki należy informować o tym, że po operacji podnoszenie ciężarów powyżej 5kg, a także trening sportowy i inne aktywności wywołujące znaczny wzrost ciśnienia śródbrzusznego są przeciwwskazane oraz że zbyt wczesne rozpoczęcie aktywności seksualnej może prowadzić do zaburzonego gojenia rany i ewentualnych erozji. Porada fizjoterapeuty pomaga pacjentce nauczyć sie, w jaki sposób można wykonywać czynności dnia codziennego nie obciążając mięśni dna miednicy. (LOE 3)
Opracowano w oparciu o zalecenia Abeitsgemeinschaft für Urogynäkologie und plastische Beckenbodenrekonstruktion (AGUB) przez Komisję Kształcenia PTUG dnia 21.09.2014. Członkowie Komisji: prof. dr hab. Marcin Jóźwik, dr n. med. Paweł Szymanowski, dr Wojciech Marciniak.
Źródło: www.ptug.pl
Wysiłkowe nietrzymanie moczu to bezwiedna utrata moczu podczas uruchamiania tłoczni brzusznej, na przykład w trakcie wysiłku fizycznego, kichania lub kaszlania. Proste wysiłkowe nietrzymanie moczu występuje wówczas, gdy w wywiadzie nie było operacji uroginekologicznych, pacjentka nie ma objawów neurologicznych, nie występują zaburzenia statyki narządów miednicy mniejszej oraz pacjentka nie planuje dalszych ciąż. Jeżeli występuje któreś z podanych wyżej kryteriów, wówczas rozpoznaje się złożone wysiłkowe nietrzymanie moczu.
2. Diagnostyka
2.1. Wywiad i badanie kliniczne
Wywiad u pacjentek cierpiących z powodu wysiłkowego nietrzymania moczu powinien obejmować: wywiad ogólny, wywiad położniczy, wywiad uroginekologiczny z uwzględnieniem dotychczasowego leczenia i przebytych operacji oraz ujawniać oczekiwania pacjentki odnośnie efektów leczenia. Określić należy dolegliwości podczas opróżniania pęcherza, a także rodzaj i stopień wysiłkowego nietrzymania moczu uwzględniając subiektywne odczucia pacjentki. (LOE 2)
2.2. Kwestionariusze wywiadu
Kwestionariusze są stosowane do dokumentowania objawów występujących u pacjentki, ich stopnia nasilenia oraz wpływu na codzienne życie pacjentki, a także zmiany tych objawów w czasie, np. aby kontrolować wyniki leczenia. Zaleca się stosowanie kwestionariuszy standaryzowanych. Nie ma jednoznacznych dowodów naukowych, że używanie formularzy do uzyskiwania wywiadu polepsza wyniki leczenia nietrzymania moczu. (LOE 4) Stanowią one jednak przydatne narzędzie komunikacji pomiędzy pacjentem a lekarzem i fizjoterapeutą.
2.3. Kalendarz (protokół) mikcyjny.
Kalendarz (protokół) mikcyjny powinien być prowadzony przez 1 do 3 dni. Metoda ta pozwala obiektywnie określić objętość wydalanego moczu, jak również częstotliwość mikcji w ciągu dnia i w nocy. (LOE 2b) Jednocześnie kalendarz mikcyjny stanowiąc biofeedback jest instrumentem terapeutycznym pomagającym trenować prawidłowe zachowania pacjentek.
2.4. Badanie moczu.
U pacjentek cierpiących z powodu zakażeń dolnych dróg moczowych częściej występuje nietrzymanie moczu, dlatego podejmując diagnostykę nietrzymania moczu zaleca się wykluczyć zakażenie układu moczowego. Asymptomatyczna obecność bakterii w moczu wydaje się nie mieć wpływu na wysiłkowe nietrzymanie moczu.
2.5. Zaleganie moczu.
Objętość zalegania moczu to objętość moczu pozostającą w pęcherzu moczowym po mikcji. Nie ma jednoznacznej definicji, jaka objętość moczu po mikcji uznawana jest za patologiczną. W praktyce klinicznej powszechnie przyjmuje się do 50 ml moczu w pęcherzu po mikcji jako ilość prawidłową, zaś pomiędzy 50 a 100 ml jako ilość akceptowalną lecz wymagającą kontroli. Ilość moczu po mikcji należy oznaczać ultrasonograficznie. (LOE 1b) Badanie to należy wykonać u wszystkich pacjentek cierpiących na nietrzymanie moczu lub z powodu utrudnionego oddawania moczu. Zaleganie moczu należy rutynowo oznaczać u pacjentek, które będą poddane terapii mogącej wpłynąć na dolegliwości podczas oddawania moczu, np. operacyjna terapia wysiłkowego nietrzymania moczu. (LOE 1b) W wyjątkowych przypadkach, gdy oznaczenie ilości moczu w pęcherzu po mikcji metodą ultrasonograficzną nie jest możliwe, można wykonać cewnikowanie pęcherza moczowego lecz nie powinno być ono postępowaniem rutynowym.
2.6. Test podpaskowy (pad test)
Test podpaskowy służy do diagnostyki ilości gubionego przez pacjentkę moczu, jak również do oceny efektów leczenia. Polega on na ważeniu zamoczonej podpaski po wykonaniu ćwiczeń fizycznych.
2.7. Pomiary urodynamiczne
Pomiary urodynamiczne służą do różnicowania komponenty wysiłkowego nietrzymania moczu i komponenty nadreaktywności pęcherza moczowego. Pomiary urodynamiczne poprzedzające leczenie zachowawcze nie przynoszą poprawy wyników leczenia i nie są konieczne przed rozpoczęciem terapii zachowawczej. (LOE 1a) Pomiary urodynamiczne zawsze powinny być wykonywane przed leczeniem operacyjnym nietrzymania moczu. (LOE 3) Przy planowaniu zabiegów leczących wysiłkowe nietrzymanie moczu, należy zwrócić szczególną uwagę na funkcję i anatomię cewki moczowej. (LOE 3) U pacjentek, u których występuje obniżenie narządów miednicy mniejszej należy po repozycji ścian pochwy wprowadzonym do pochwy wziernikiem dwułyżkowym lub pessarium przeprowadzić test kaszlowy. Jeżeli jest on pozytywny, zaleca się przed operacją, wykonanie pomiarów urodynamicznych z założonym pacjentce dopochwowo pessarium lub tamponadą, gdyż w ten sposób u większości pacjentek można obiektywnie wykazać przedoperacyjnie ukryte wysiłkowe nietrzymanie moczu. (LOE 3)
2.8. Diagnostyka obrazowa
W diagnostyce obrazowej nietrzymania moczu główną rolę odgrywa obecnie ultrasonografia uzupełniana niekiedy tomografią rezonansu magnetycznego (MRT). Badania rentgenowskie nie są konieczne w pierwotnej diagnostyce wysiłkowego nietrzymania moczu. Topograficzno-czynnościowa ocena pęcherza, cewki moczowej oraz mięśni dna miednicy dokonywana jest za pośrednictwem ultrasonografii przedsionka pochwy, krocza oraz zwieracza odbytu. Diagnostyka ultrasonograficzna jest nieodłączną częścią diagnostyki u kobiet z wysiłkowym nietrzymaniem moczu, szczególnie u takich pacjentek, u których wystąpiła wznowa po leczeniu. (LOE 2) W ramach leczenia zachowawczego, szczególnie fizjoterapii ultrasonografia jest wizualnym narzędziem biofeedbacku.
2.9. Endoskopia
W przypadkach prostego wysiłkowego nietrzymania moczu wykonanie urethrocystoskopii nie jest konieczne. Proste wysiłkowe nietrzymanie moczu występuje wówczas, gdy pacjentka nie przebyła wcześniej operacji uroginekologicznych, nie ma objawów neurologicznych, nie występują zaburzenia statyki narządów miednicy mniejszej oraz pacjentka nie planuje dalszych ciąż. Jeżeli obecne jest któreś z powyższych kryteriów, wówczas mówimy o złożonym wysiłkowym nietrzymaniu moczu. Urethrocystoskopia jest wskazana w przypadkach współistniejących parć naglących, trudności lub dolegliwości podczas opróżniania pęcherza, nawracających infekcji dolnych dróg moczowych oraz w przypadku hematurii. (LOE 3)
3. Leczenie
3.1 Leczenie zachowawcze
3.1.1 Estrogeny
Przed rozpoczęciem systemowej terapii estrogenami, należy poinformować pacjentkę, iż leczenie to może prowadzić do pogłębienia wysiłkowego nietrzymania moczu, bądź do jego wystąpienia w ogóle. Miejscowa estrogenizacja powinna być zalecana u wszystkich pacjentek postmenopauzalnych, u których występuje nietrzymanie moczu – pod nieobecność przeciwwskazań, takich jak obecna lub przebyta choroba zakrzepowo-zatorowa lub nowotworowa. Substancją zalecaną do terapii miejscowej jest estriol. Nie ma standardów dotyczących długości trwania terapii estrogenami, ani najlepszego sposobu aplikacji. (LOE 1a)
3.1.2. Masa ciała
Otyłość i nadwaga są czynnikami ryzyka wystąpienia wysiłkowego nietrzymania moczu u kobiet. Obniżenie masy ciała o 5% powoduje obiektywne zmniejszenie objawów wysiłkowego nietrzymania moczu. Wszystkim pacjentkom z nadwagą cierpiącym z powodu wysiłkowego nietrzymania moczu należy zalecić redukcję masy ciała o co najmniej 5%. (LOE 1b)
3.1.3. Duloksetyna
Duloksetyna nie leczy nietrzymania moczu, a jedynie zmniejsza objawy wysiłkowego nietrzymania moczu i parcia naglące. Duloksetyna posiada liczne działania uboczne w odniesieniu do przewodu pokarmowego oraz centralnego układu nerwowego takie jak: nudności, wymioty, uczucie suchości w ustach, zaparcia, trudności z zachowaniem równowagi, zaburzenia snu, uczucie przemęczenia. Objawy te powodują często odstawienie terapii przez pacjentów. Duloksetyna może być zalecana wyłącznie u kobiet, które chcą tylko przejściowej poprawy nietrzymania moczu i pod warunkiem pełnego poinformawania pacjentki. Z powodu objawów ubocznych, terapię duloksetyną należy rozpoczynać od niskiej dawki, zwiększając ją stopniowo do osiągnięcia dawki terapeutycznej. (LOE 1b) Polskie Towarzystwo Uroginekologiczne nie rekomenduje leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu duleksetyną.
3.1.4 Pessaria.
Terapia pessariami (krążki, kostki, kulki) powinna być zaproponowana wszystkim pacjentkom leczonym z powodu wysiłkowego nietrzymania moczu przed rozpoczęciem postępowania operacyjnego. (LOE 1b)
3.1.5. Fizjoterapia dna miednicy.
W przypadku wysiłkowego nietrzymania moczu fizjoterapia dna miednicy powinna zostać prowadzona przez co najmniej trzy miesiące. (LOE 1a) W ciąży i poporodowo, fizjoterapia dna miednicy powinna być zalecana jako prewencja, a także leczenie nietrzymania moczu. (LOE 1a) Fizjoterapia dna miednicy powinna być przeprowadzana jako terapia pacjentki bezpośrednio z instruktorem lub jako terapia grupowa. Ponadto, u pacjentek, które potrafią prawidłowo wykonywać ćwiczenia –mogą one być wykonywane samodzielnie przez pacjentkę po uzyskaniu fachowego instruktażu od fizjoterapeuty, najlepiej jeszcze podczas poporodowego pobytu w szpitalu. Także u pacjentek w zaawansowanym wieku należy zalecać ćwiczenia dna miednicy. (LOE 1b) Fizjoterapia dna miednicy jest lepszą metodą, niż elektrostymulacja, jednakże połącznie fizjoterapii i elektrostymulacji może przynieść najlepsze wyniki. (LOE 1b) W czasie fizjoterapii konieczna jest kontrola aktywności mięśni dna miednicy poprzez badanie palpacyjne lub za pomocą perineometru. (LOE 2b) Terapia wibracyjna w połączeniu z fizjoterapią dna miednicy prowadzi do poprawy nietrzymania moczu. (LOE 2)
3.2. Leczenie operacyjne
Leczenie operacyjne powinno nastąpić dopiero po wyczerpaniu możliwości leczenia zachowawczego. Przed każdą operacją należy przeprowadzić rozmowę z pacjentką, wyjaśnić powody i cele operacji, a także zalety i wady proponowanego zabiegu oraz przedyskutować możliwe postępowanie alternatywne.
3.2.1. Leczenie operacyjne prostego wysiłkowego nietrzymania moczu
3.2.1.1 Urethrosuspensja (operacja Burcha) z otwarciem jamy brzusznej.
Badania retrospektywne pokazały, że urethrosuspensja metodą Burcha z otwarciem jamy brzusznej ma podobną skuteczność do innych metod, jednak tylko przez pierwsze pięć lat. W pierwszym roku po operacji 85-90 % pacjentek nie miało problemów z trzymaniem moczu. W przeciągu pierwszych pięciu lat nawroty stanowiły 17 %, po pięciu latach ich ilość wzrastała do 21%. Po operacji metodą Burcha częściej, niż po operacjach z zastosowaniem beznapięciowej taśmy podcewkowej dochodzi do zaburzeń statyki dna miednicy. (LOE 1b)
3.2.1.2 Urethrosuspensja (operacja Burcha) laparoskopowa.
Urethrosuspensja laparoskopowa zastosowana do leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu przez pierwsze dwa lata wykazuje podobne wyniki, jak urethrosuspensja metodą Burcha z otwarciem jamy brzusznej. Operacje laparoskopowa wiąże się jednak z mniejszą bolesnością pooperacyjną, pacjentki szybciej wracają do normalnej aktywności, a pobyt szpitalny jest krótszy. (LOE 1a)
3.2.1.3 Beznapięciowe taśmy podcewkowe.
Beznapięciowe taśmy podcewkowe są bardzo skuteczne w leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu, wykazują się niską inwazyjnością, szybkim powrotem pacjentek do zdrowia i długotrwałą skutecznością i dlatego są obecnie uznane za first line therapy leczenia operacyjnego wysiłkowego nietrzymania moczu. Taśmy załonowe (tesion-free vaginal tape, TVT) wykazują po 12 miesiącach od operacji, subiektywnie takie same wyniki, co urethrosuspensja sposobem Burcha, a obiektywnie lepsze wyniki w porównaniu do urethrosuspensji sposobem Burcha. (LOE 2) Taśmy przeprowadzone przez otwory zasłonowe (trans-obturator tape, TOT) wykazują zarówno subiektywnie, jak i obiektywnie tę samą skuteczność leczniczą, jak urethrosuspensja sposobem Burcha, jednak po operacji z użyciem taśm założonych przez otwory zasłonowe jest mniej parć naglących oraz mniej dolegliwości podczas opróżniania pęcherza, niż po operacji urethrosuspensji. (LOE 1a)
Do skutecznego i wykazującego jak najmniej działań ubocznych leczenia konieczna jest znajomość różnic pomiędzy taśmami podcewkowymi przeprowadzonymi załonowo i przez otwory zasłonowe. Skuteczność leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu w okresie 12 miesięcy jest taka sama. (LOE 1a) Technika przeprowadzania taśm przez otwory zasłonowe wiąże się z niższym ryzykiem skaleczenia pęcherza oraz rzadziej występują dolegliwości podczas opróżniania pęcherza w porównaniu z techniką załonową. Po operacjach techniką TOT częściej występują dolegliwości bólowe w obrębie wewnętrznej strony ud i w pachwinach, częściej dochodzi także do zranienia pochwy w obrębie uchyłków okołocewkowych (sulci), niż podczas operacji TVT. Erozje występują jednakowo często przy zastosowaniu obu metod. Podczas załonowego zakładania taśmy częściej dochodzi do zranień pęcherza, powstawania krwiaków oraz dolegliwości podczas oddawania moczu. Po 12 miesiącach od założenia taśmy przeprowadzonej za spojeniem łonowym występuje większe ryzyko perforacji cewki moczowej, a także przewlekłych bólów w okolicach krocza. (LOE 1a) W przypadku cewki niskociśnieniowej, lepsze wyniki uzyskuje się stosując metodę załonową (TVT). (LOE 2)
Metody outside-in oraz inside-out.
Metoda outside-in w przypadku przeprowadzania taśmy załonowo (TVT) jest mniej efektywna, niż metoda inside-out, przy czym dodatkowo metoda outside-in w przypadku taśm załonowych wiąże się z większymi dolegliwościami podczas opróżniania pęcherza moczowego. (LOE 1a) W przypadku taśm przeprowadzanych przez otwory zasłonowe (TOT) metoda outside-in jest porównywalna w swojej efektywności z metodą inside-out, jednakże w przypadku metody outside-in częściej występują dolegliwości podczas opróżniania pęcherza. (LOE 1b)
Mini-taśmy (tzw. singl- incision slings)
Mini-taśmy zostały zaprojektowane celem zmniejszenia inwazyjności operacji wysiłkowego nietrzymania moczu. Podobnie, jak w przypadku beznapięciowych taśm podcewkowych TVT i TOT używa się mini-taśm plecionych z polipropylenu, których celem jest stabilizacja 1/3 środkowej cewki moczowej. Punktami zaczepienia mini-taśm jest tkanka załonowa lub błona zasłonowa. Intencją producentów mini-taśm jest zmniejszenie powikłań wywołanych przeprowadzeniem taśm podcewkowych przez otwory zasłonowe lub załonowo. Mini-taśmy wykazują przez pierwsze 12 miesięcy po operacji podobną skuteczność jak taśmy TVT lub TOT. (LOE 1b) Dłuższa skuteczność tych taśm nie została jeszcze dotychczas udowodniona. Utrata krwi i bóle pooperacyjne występują rzadziej w przypadku mini-taśm niż w przypadku TVT i TOT. (LOE 1b) Dotychczas nie przedstawiono dowodów, że inne powikłania występują rzadziej po zabiegach z wykorzystaniem mini-taśm, niż po typowych zabiegach TVT i TOT. (LOE 1b)
Taśmy z możliwością regulacji napięcia.
Taśmy z możliwością regulacji napięcia pozwalają pooperacyjnie dokładnie ustalić równowagę pomiędzy trzymaniem moczu a trudnością opróżniania pęcherza. Obecnie nie ma jednoznacznych dowodów naukowych, że taśmy podcewkowe z możliwością regulacji napięcia są skuteczne w leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu u kobiet. (LOE 3). Nie ma również dowodów na to, że taśmy z możliwością regulacji napięcia są lepsze w swoim działaniu od taśm bez pooperacyjnej regulacji napięcia, takich jak TVT i TOT. (LOE 4)
3.2.1.4 Wypełniacze okołocewkowe (bulking agents)
Wypełniacze podawane są podśluzówkowo w proksymalnej części cewki moczowej i mają na celu poprawienie trzymania moczu poprzez zwężenie światła cewki moczowej. Okołocewkowa iniekcja wypełniaczy prowadzi do krótkotrwałej lub średnioczasowej poprawy objawów, jednak nie są jeszcze dostępne wyniki badań długoterminowych. (LOE 2a) Często konieczne jest powtarzanie iniekcji aby poprawić lub utrwalić efekt leczenia. (LOE 2a) Nie ma dowodów na to, że któraś z dotychczas stosowanych substancji jest lepsza od pozostałych. Substancje używane jako wypełniacze różnią się między sobą i mogą powodować różne skutki uboczne. (LOE 1b) Dostęp przezskórny do błony podśluzowej cewki jest związany z większym ryzykiem powikłań w porównaniu do dostępu przezcewkowego. (LOE 2b) Iniekcje wypełniaczy są mniej skutecznym leczeniem wysiłkowego nietrzymania moczu, niż urethrosuspensja. (LOE 2a). Wypełniacze mogą być zalecane u pacjentek o zwiększonym ryzyku operacyjnym lub po nieudanych zabiegach TVT, TOT i urethrosuspensji, jako terapia drugiego rzutu. (LOE 2b) Biorąc to pod uwagę powinny być stosowane przez doświadczonych uroginekologów.
3.2.2 Leczenie operacyjne złożonego wysiłkowego nietrzymania moczu.
Częstość występowania nieskutecznych operacji nietrzymania moczu zależy od tego, jak taka operacja zostanie zdefiniowana. Jeśli bezpośrednio po operacji nie zauważono poprawy wysiłkowego nietrzymania moczu, mówimy o tzw. przetrwałym nietrzymaniu moczu, jeżeli do objawów nietrzymania moczu doszło w przeciągu kilku lat od operacji mówimy o wznowie nietrzymania moczu. Ważne jest rozgraniczenie przetrwałego nietrzymania moczu od wznowy oraz od parć naglących lub nietrzymania moczu związanego z innymi przyczynami (np. nietrzymania moczu jako skutku przetoki, spowodowanego czynnikami neurologicznymi lub nietrzymania moczu z przepełnienia). Szczególnie wysokie ryzyko nieskuteczności leczenia operacyjnego występuje u pacjentek, które poddały się już wcześniej operacji z powodu nietrzymania moczu. (LOE 2) Implantacja taśmy podcewkowej w przypadku powtórnego zabiegu jest mniej skuteczna, niż ten sam zabieg wykonany u pacjentki po raz pierwszy. (LOE 2) Nie jest pewne, czy konieczne jest usuwanie wszczepionej taśmy podcewkowej przed kolejną operacją.
Sztuczny zwieracz zewnętrzny cewki moczowej.
Zastosowanie sztucznego zwieracza zewnętrznego cewki moczowej u kobiet jest dotychczas niedostatecznie zbadane. W piśmiennictwie z podawanym czasem obserwacji po zabiegu od jednego miesiąca do 25 lat większość pacjentek, u których zastosowano sztuczny zwieracz podawała poprawę wysiłkowego nietrzymania moczu: subiektywna poprawa została odnotowana u 59-88% pacjentek. Najczęstszym powikłaniem są problemy techniczne, które powodują konieczność kolejnej operacji w 42% przypadków w ciągu 10 lat, a u 5,9-15% chorych konieczna jest eksplantacja zwieracza. Implantacja zewnętrznego zwieracza cewki moczowej może w przypadku złożonego wysiłkowego nietrzymania moczu prowadzić do poprawy lub wyleczenia. (LOE 3) Problemy techniczne, konieczność eksplantacji zwieracza lub jego wymiany są typowymi czynnikami ryzyka. (LOE 3)
Sposób leczenia złożonego wysiłkowego nietrzymania moczu zależy od dolegliwości pacjentki, operacji wykonanych w przeszłości, a także od preferencji i umiejętności operatora.
3.2.3 Leczenie operacyjne wysiłkowego nietrzymania moczu u kobiet z mieszanym nietrzymaniem moczu.
Po leczeniu operacyjnym wysiłkowego nietrzymania moczu, komponenta parć naglących (urgency) może się polepszyć, pogorszyć lub pozostać taka sama. (LOE 3) Pacjentki, u których przed operacją poza wysiłkowym nietrzymaniem moczu wykazano urodynamicznie hyperaktywność wypieracza, są rzadziej zadowolone z wyników operacji po założeniu taśmy podcewkowej w porównaniu do pacjentkek, u których występowało tylko wysiłkowe nietrzymanie moczu. Pacjentki, u których przeważała komponenta wysiłkowa nietrzymania moczu są bardziej zadowolone z operacji, niż pacjentki u których przeważała komponenta parć naglących.
3.2.4 Podsumowanie i rekomendacje
Polskie Towarzystwo Uroginekologiczne przyjmuje następujące wytyczne odnośnie leczenia operacyjnego prostego wysiłkowego nietrzymania moczu u kobiet:
Założenie beznapięciowej taśmy podcewkowej TVT lub TOT powinno być operacją z wyboru u kobiet cierpiących na proste wysiłkowe nietrzymani moczu. (stopień rekomendacji A)
Urethrosuspensja (operacja Burcha) laparoskopowa lub z otwarciem brzucha powinna być zalecana u pacjentek z wysiłkowym nietrzymaniem moczu, jeżeli z jakiś względów nie mogą być zastosowane taśmy podcewkowe. Urethrosuspensja może być także zastosowana, gdy poza nietrzymaniem moczu jednocześnie występuje cystocele z defektem bocznym, lub wtedy, gdy z innych powodów przeprowadzany jest zabieg laparoskopowy lub na otwartym brzuchu. (stopień rekomendacji A)
Pacjentki cierpiące na wysiłkowe nietrzymanie moczu, którym proponuje się taśmę TVT należy poinformować o wyższym ryzyku okołooperacyjnym w porównaniu do zabiegu z wykorzystaniem taśm TOT. (stopień rekomendacji A)
Pacjentki, którym do leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu proponuje się założenie taśmy TOT należy poinformować o częściej występujących dolegliwościach podczas stosunków płciowych oraz dolegliwościach bólowych np. podczas uprawiania sportu w porównaniu do zastosowania taśm TVT. (stopień rekomendacji A)
Zakładając taśmy TVT należy śródoperacyjnie wykonać urethrocystoskopię. (stopień rekomendacji B)
Pacjentki, u których proponuje się założenie mini-taśmy (single-incision slings), należy poinformować o tym, że mogą one okazać się mniej skuteczne niż standardowe taśmy podcewkowe TVT i TOT oraz, że efekt leczenia po roku od operacji nie jest jednoznacznie zbadany. (stopień rekomendacji B)
Wypełniacze okołocewkowe (bulking agents) nie powinny być proponowane pacjentkom, które chcą wyleczyć wysiłkowe nietrzymanie moczu (stopień rekomendacji A)
Polskie Towarzystwo Uroginekologiczne przyjmuje następujące wytyczne odnośnie leczenia operacyjnego złożonego wysiłkowego nietrzymania moczu u kobiet:
Rodzaj operacji w leczeniu złożonego wysiłkowego nietrzymania moczu należy określić indywidualnie po dokładnym zbadaniu pacjentek. (stopień rekomendacji B)
Pacjentkę należy poinformować o tym, że ponowny zabieg leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu związany jest z mniejszą skutecznością oraz z większym ryzykiem pooperacyjnym, niż ma to miejsce u pacjentek wcześniej nieoperowanych. (stopień rekomendacji B)
Zewnętrzny zwieracz cewki moczowej powinien być proponowany jako opcja terapeutyczna tylko w przypadku złożonego wysiłkowego nietrzymania moczu, gdy inne metody leczenia zawiodły. Pacjentka musi być w stanie obsługiwać zwieracz, musi być także poinformowana o dużym ryzyku trudności technicznych, które mogą prowadzić nawet do konieczności eksplantacji zwieracza. (stopień rekomendacji B)
3.2.5 Powikłania
W procesie uzyskiwania zgody pacjentki na zabieg należy w przystępny sposób przedstawić jej wszystkie znane ryzyka związane z zaproponowanym leczeniem oraz terapie alternatywne. Pacjentka powinna również zrozumieć wpływ planowanego zabiegu na jej dalsze życia. Celem operacji w przypadku leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu jest poprawa jakości życia pacjentek, w związku z tym, możliwe ryzyka i powikłania muszą być zestawione z indywidualną szansą na wyleczenie. Omawiając planowane leczenie operacyjne wysiłkowego nietrzymania moczu należy wymienić następujące możliwe powikłania i następstwa takich zabiegów: zaleganie moczu w pęcherzu, skłonność do zakażeń układu moczowego, pęcherz nadreaktywny, uszkodzenie pęcherza moczowego, uszkodzenie cewki moczowej, wytworzenie przetok cewkowo-pochwowych oraz pęcherzowo-pochwowych, powikłania ogólne natury kardiologicznej, dermatologicznej, neurologicznej, pulmonologicznej, powikłania ze strony układu pokarmowego, powikłania naczyniowe, w tym krwawienia, infekcje, gorączka, a także bóle i ograniczenia funkcji seksualnych. Polskie Towarzystwo Uroginekologiczne zaleca posługiwanie się formularzami świadomej zgody pacjenta.
5. Wskazówki dla pacjentek
Pacjentki należy informować o tym, że po operacji podnoszenie ciężarów powyżej 5kg, a także trening sportowy i inne aktywności wywołujące znaczny wzrost ciśnienia śródbrzusznego są przeciwwskazane oraz że zbyt wczesne rozpoczęcie aktywności seksualnej może prowadzić do zaburzonego gojenia rany i ewentualnych erozji. Porada fizjoterapeuty pomaga pacjentce nauczyć sie, w jaki sposób można wykonywać czynności dnia codziennego nie obciążając mięśni dna miednicy. (LOE 3)
Opracowano w oparciu o zalecenia Abeitsgemeinschaft für Urogynäkologie und plastische Beckenbodenrekonstruktion (AGUB) przez Komisję Kształcenia PTUG dnia 21.09.2014. Członkowie Komisji: prof. dr hab. Marcin Jóźwik, dr n. med. Paweł Szymanowski, dr Wojciech Marciniak.
Źródło: www.ptug.pl
Komentarze
[ z 1]
Dobrze, że publikowane są badania dotyczące problemu jakim jest nietrzymanie moczu. Chociaż jest to jedna z częstszych dolegliwości u pacjentów płci żeńskiej w dodatku nasilająca się po przebytych ciążach, operacjach i w zaburzeniach hormonalnych w tym także po menopauzie trudno jest nie zauważyć że skala dolegliwości może być naprawdę znaczna. Jednocześnie trzeba zwrócić uwagę na fakt, że znaczna część społeczeństwa w tym również lekarzy udaje, że tego problemu nie ma i bagatelizuje ten problem. Inni też uważają go za krępujący i nawet boją się poruszyć tą kwestię w gabinecie lekarza. A kto jeśli nie lekarz ma pomóc w rozwiązaniu tych problemów. To wcale nie jest dobre. I wydaje mi się, że warto było by popracować nad tym by tą sytuację zmienić. Gdyby lekarze mieli większą świadomość możliwości leczenia tych przypadłości, a jednocześnie gdyby sami pacjenci mieli świadomość, że mogą zgłosić się z tym krępującym w ich opinii problemem po pomoc do lekarza i to nie tylko ginekologa o wiele łatwiej było by zmniejszyć rangę i zasięg problemu.