WskazaniaLeczenie ostrej zakrzepicy żył głębokich. Niestabilna choroba wieńcowa (np. dławica piersiowa spoczynkowa, zawał mięśnia sercowego bez załamka Q). Przewlekłe leczenie objawowej żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (proksymalna zakrzepica żył głębokich i zatorowość płucna) w celu zmniejszenia nawrotów choroby zakrzepowo-zatorowej u pacjentów z chorobami nowotworowymi. Zapobieganie krzepnięciu krwi w krążeniu pozaustrojowym, np. podczas hemodializy i hemofiltracji w przebiegu ostrej lub przewlekłej niewydolności nerek. Profilaktyka przeciwzakrzepowa związana z zabiegami chirurgicznymi. Profilaktyka przeciwzakrzepowa u chorych unieruchomionych z przyczyn medycznych: z zastoinową niewydolnością serca w III lub IV klasie NYHA lub ostrą niewydolnością oddechową, z ostrym zakażeniem, z ostrą chorobą reumatyczną lub ostrą chorobą zapalną jelit, i co najmniej jednym dodatkowym czynnikiem ryzyka zakrzepicy żył głębokich np. wiek powyżej 75 lat, otyłość, choroba nowotworowa, zakrzepica żył głębokich w wywiadzie. Dzieci i młodzież: leczenie objawowej żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ) u dzieci i młodzieży w wieku od 1 m-ca i starszych.DawkowanieLeczenie ostrej zakrzepicy żył głębokich. Produkt leczniczy może być podawany podskórnie w 1-2 dawkach/dobę. W trakcie terapii produktem leczniczym można rozpocząć równoczesne podawanie antagonistów wit. K. Produkt leczniczy podaje się do czasu, kiedy stężenia czynników kompleksu protrombiny(czynniki: II, VII, IX, X) zmniejszą się do stężenia terapeutycznego. Następuje to zazwyczaj po około 5 dniach skojarzonego leczenia. Możliwe jest leczenie ambulatoryjne z zastosowaniem takich samych dawek, jak stosowane w szpitalu. Podawanie raz/dobę. Dawka 200 j.m./kg mc. podskórnie raz/dobę. Monitorowanie działania przeciwzakrzepowego nie jest konieczne. Nie należy stosować pojedynczej dawki dobowej większej niż 18000 j.m. Dawkowanie z amp.-strzyk. jednorazowego użytku można ustalić na podstawie: mc. 46-56 kg: 10000 j.m; mc. 57-68 kg: 12500 j.m.; mc. 69-82 kg: 15 000 j.m.; mc. 83 kg i więcej: 18000 j.m. Podawanie 2x/dobę. Alternatywnie można zastosować dawkę 100 j.m./kg mc. podskórnie 2x/dobę. Na ogół nie jest konieczne monitorowanie działania przeciwzakrzepowego, jednak należy je rozważyć u szczególnych pacjentów. Krew należy pobierać w chwili występowania maks. stężenia produktu w osoczu (po 3-4 h od wykonania zastrzyku podskórnego). Zalecane maks. stężenia w osoczu zawierają się w przedziale 0,5-1,0 j.m. anty-Xa/ml. Zapobieganie krzepnięciu krwi w krążeniu pozaustrojowym, np. podczas hemodializy i hemofiltracji w przebiegu ostrej lub przewlekłej niewydolności nerek. Produkt leczniczy należy podawać dożylnie, wybierając najwłaściwszy z niżej opisanych schematów dawkowania. Pacjenci z przewlekłą niewydolnością nerek lub pacjenci bez stwierdzonego zwiększonego ryzyka krwawienia. U tych pacjentów konieczne są zazwyczaj niewielkie zmiany dostosowujące dawkę, dlatego u większości z nich nie jest wymagane częste monitorowanie aktywności anty-Xa. Zalecane dawki zazwyczaj powodują uzyskanie w trakcie dializy aktywności 0,5-1,0 j.m. anty-Xa/ml. Hemodializa i hemofiltracja trwające nie dłużej niż 4 h: początkowo jednorazowo dożylnie 30-40 j.m./kg mc., a następnie wpostaci wlewudożylnegoz szybkością 10-15 j.m./kg mc./h lub pojedynczą dawkę dożylną 5000 j.m. Hemodializa i hemofiltracja trwająca ponad 4 h: jednorazowo dożylnie 30-40 j.m./kg mc., po czym stosuje się wlew dożylny z szybkością od 10-15 j.m./kg mc./h. Pacjenci z ostrą niewydolnością nerek lub pacjenci ze zwiększonym ryzykiem krwawienia. Dożylna iniekcja bolusowa 5 do 10 j.m./kg mc., a następnie inf. dożylna 4-5 j.m./kg mc./godz. Tacy pacjenci mogą być bardziej niestabilni i mogą wymagać monitorowania poziomu anty-Xa. Stężenie anty-Xa w osoczu powinno mieścić się w zakresie 0,2-0,4 j.m./ml. Profilaktyka przeciwzakrzepowa związana z zabiegami chirurgicznymi. Produkt leczniczy należy podawać podskórnie. Monitorowanie działania przeciwzakrzepowego na ogół nie jest konieczne. W przypadku monitorowania, krew należy pobierać w chwili osiągnięcia maks. stężenia produktu w osoczu (po 3-4 h od wykonania zastrzyku podskórnego). Zalecane dawki na ogół powodują uzyskanie maks. aktywności w osoczu zawierającej się w przedziale 0,1-0,4 j.m. antyXa/ml. Ogólne zabiegi chirurgiczne. Należy wybrać właściwe dawkowanie spośród podanych poniżej. Pacjenci narażeni na ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych: 2500 j.m. podskórnie na 2 h przed zabiegiem chirurgicznym oraz 2500 j.m. podskórnie każdego ranka po zabiegu do momentu uruchomienia pacjenta (na ogół produkt podaje się przez 5-7 dni lub dłużej). Pacjenci z dodatkowymi czynnikami ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych (np. z chorobą nowotworową): podawać produkt leczniczy do momentu uruchomienia pacjenta (na ogół przez 5-7 dni lub dłużej). Początek podawania produktu w dniu poprzedzającym zabieg chirurgiczny: 5000 j.m. podskórnie w godz. wieczornych przed zabiegiem. Po zabiegu podawać 5000 j.m. podskórnie co wieczór. Początek podawania produktu w dniu zabiegu chirurgicznego: 2500 j.m. podskórnie w ciągu 2 h przed zabiegiem chirurgicznym oraz 2500 j.m. podskórnie 8-12 h później, jednak nie wcześniej niż po 4 h od zakończenia zabiegu. Po zabiegu, począwszy od następnego dnia podawać 5000 j.m. podskórnie codziennie rano. Zabieg ortopedyczny (np. zabieg wymiany stawu biodrowego). Podawać produkt leczniczy przez okres do 5 tyg. po zabiegu, wybierając 1 z podanych poniżej sposobów leczenia. Początek podawania produktu przed zabiegiem - wieczór przed zabiegiem: 5000 j.m. podskórnie wieczorem przed zabiegiem chirurgicznym. Po zabiegu 5 000 j.m. podskórnie co wieczór. Początek podawania produktu przed zabiegiem - dzień zabiegu: 2500 j.m. podskórnie w ciągu 2 h przed zabiegiem oraz 2500 j.m. podskórnie 8-12 h później, jednak nie wcześniej niż po 4 h od zakończenia zabiegu. Począwszy od dnia następującego po zabiegu codziennie 5000 j.m. podskórnie. Początek podawania produktu po zabiegu: 2500 j.m. podskórnie po 4-8 h od zabiegu, jednak nie wcześniej niż po 4 h od jego zakończenia. Począwszy od dnia następującego po zabiegu codziennie 5000 j.m. podskórnie. Profilaktyka ostrej zakrzepicy żył głębokich u chorych unieruchomionych z przyczyn medycznych. Zalecana dawka dalteparyny sodowej wynosi 5000 j.m. raz/dobę. Leczenie dalteparyną sodowąprowadzi się do końca okresu unieruchomienia pacjentado 14 dni lub dłużej. Monitorowanie działania przeciwzakrzepowego na ogół nie jest konieczne. Okres podawania: profilaktyka przeciwzakrzepowa u pacjentów ze znacząco zwiększonym ryzykiem zakrzepowo-zatorowym, czasowo unieruchomionych z powodu ciężkiej choroby, takiej jak niewydolność serca, niewydolność oddechowa lub ciężkie zakażenie powinna być prowadzona do momentu całkowitego uruchomienia pacjenta. Okres stosowania jest określany w zależności od stanu pacjenta i zazwyczaj wynosi 14 dni. Niestabilna choroba wieńcowa (niestabilna dławica piersiowa i zawał mięśnia sercowego bez załamka Q). Na ogół nie jest konieczne monitorowanie działania przeciwzakrzepowego, jednak należy je rozważyć u szczególnych pacjentów. Krew należy pobierać w chwili występowania maks. stężenia produktu w osoczu (po 3-4 h od wykonania zastrzyku podskórnego). Zalecane maks. aktywności w osoczu zawierają się w przedziale 0,5-1,0 j.m. anty-Xa/ml. Zaleca się równoczesne podawanie ASA (w dawce 75-325 mg/dobę). Podawać produkt leczniczy w dawce 120 j.m./kg mc. podskórnie co 12 h do maks. dawki 10 000 j.m./12 h. Kontynuować leczenie do stabilizacji klinicznego stanu pacjenta (na ogół przez co najmniej 6 dni) lub dłużej, jeżeli lekarz uzna to za korzystne. Następnie zaleca się przedłużone leczenie stałą dawką produktu leczniczego do przeprowadzenia zabiegu rewaskularyzacji (takiego jak interwencje przezskórne lub przeszczep pomostowy omijający tętnicę wieńcową). Produktu nie należy stosować dłużej niż przez 45 dni. Dawkę produktu leczniczego wyznacza się zależnie od płci i mc. pacjenta: w przypadku kobiet o mc. mniejszej niż 80 kg i mężczyzn o mc. mniejszej niż 70 kg, należy podawać 5000 j.m. podskórnie co 12 h; w przypadku kobiet o mc. co najmniej 80 kg i mężczyzn o mc. co najmniej 70 kg, należy podawać 7500 j.m. podskórnie co 12 h. Przewlekłe leczenie objawowej żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (proksymalna zakrzepica żył głębokich i zatorowość płucna) w celu zmniejszenia nawrotów choroby zakrzepowo-zatorowej u pacjentów z chorobami nowotworowymi. M-c 1. Przez pierwsze 30 dni leczenia dalteparynę należy podawać raz/dobę, podskórnie (s.c.), w dawce 200 j.m./kg mc. Całkowita dawka dobowa nie powinna przekraczać 18000 j.m. M-ce 2-6. Dalteparynę należy podawać raz/dobę podskórnie, w dawce ok. 150 j.m./kg mc. Wielkość dawki produktu podawanej z jedno dawkowej amp.-strzyk. wyznacza się wg: mc. Ł56 kg: 7500 j.m.; mc. 57-68 kg: 10000 j.m.; mc. 69-82 kg: 12500 j.m.; mc. 83-98 kg: 15000 j.m.; mc. większa równa 99 kg: 18000 j.m. Zmniejszenie dawki w przypadku małopłytkowości w przebiegu chemioterapii. W badaniach klinicznych stosowano następujące zasady dawkowania: w przypadku małopłytkowości indukowanej chemioterapią z liczbą płytek krwi <50000/mm3 należy wstrzymać podawanie dalteparyny do czasu, gdy liczba płytek krwi powróci do poziomu powyżej 50000/mm3. Jeśli liczba płytek krwi znajduje się w przedziale pomiędzy 50000 a 100000/mm3, dawkę dalteparyny należy zmniejszyć o 17-33% dawki początkowej (w zależności od mc. pacjenta). Z chwilą, gdy liczba płytek krwi powróci do wartości ł100000/mm3, należy powrócić do pełnej dawki dalteparyny. Zmniejszenie dawki dalteparyny sodowej w przypadku małopłytkowości w przedziale 50000-100000/mm3, dawkowanie przy użyciu jedno dawkowych amp.-strzyk. - szczegóły patrz ChPL. Niewydolność nerek. W przypadku znacznej niewydolności nerek definiowanej jako stężenie kreatyniny przekraczające 3 x GGN, dawkę dalteparyny należy dostosować tak,aby utrzymać stężenie terapeutyczne anty-Xa na poziomie 1 j.m./ml (zakres 0,5-1,5 j.m./ml), mierzone 4-6 h po wstrzyknięciu. Jeśli stężenie anty-Xa znajduje się poniżej lub powyżej zakresu terapeutycznego, dawkę dalteparyny należy odpowiednio zwiększyć lub zmniejszyć. Oznaczenie stężeniaanty-Xa należy powtórzyć po podaniu 3-4 iniekcji w ponownie dobranej dawce. Ten schemat dostosowania dawki należy powtarzać do czasu, gdy anty-Xa osiągnie wartość terapeutyczną. Uwaga. Różne heparyny drobnocząsteczkowe nie muszą być równoważne. Ponieważ heparyny drobnocząsteczkowe różnią się sposobem wytwarzania, ciężarem cząsteczkowym, deklarowaną aktywnością oraz działaniem farmakologicznym, nie należy zastępować jednej heparyny inną. Z tego powodu należy każdorazowo przestrzegać wskazań dotyczących dawkowania oraz informacji dotyczących stosowania danego produktu. Możliwość mieszania z roztw. do wlewów dożylnych. Produkt leczniczy można łączyć z izotoniczną solą fizjologiczną (9 mg/ml) lub izotoniczną glukozą (50 mg/ml) w roztw. do wlewów, w szklanych but. i pojemnikach plastikowych. Dzieci i młodzież. Leczenie objawowej ŻChZZ u dzieci i młodzieży w wieku od 1 m-ca i starszych. W celu zapewnienia dokładnego dawkowania w najmłodszej kohorcie wiekowej zalecane jest stężenie 2 500 j.m./ml. Jeśli konieczne jest rozcieńczenie produktu, powinna je wykonać osoba należąca do fachowego personelu medycznego. U dzieci w wieku poniżej 3 lat należy stosować postacie produktu niezawierające alkoholu benzylowego. Leczenie objawowej ŻChZZ u dzieci i młodzieży. Dawki początkowe u dzieci i młodzieży z objawową ŻChZZ: od 1. m-ca do mniej niż 2 lat: dawka początkowa 150 j.m./kg mc. 2x/dobę; od 2 lat do mniej niż 8 lat: dawka początkowa 125 j.m./kg mc. 2x/dobę; od 8 lat do mniej niż 18 lat: dawka początkowa 100 j.m./kg mc. 2x/dobę. Tabela rozcieńczeń zalecanych do stosowania u dzieci i młodzieży, szczegóły patrz ChPL. Monitorowanie stężenia anty-Xa u dzieci. Po rozpoczęciu leczenia produktem leczniczym należy dokonać wstępnego pomiaru stężenia anty-Xa po pierwszej, drugiej lub trzeciej dawce. Próbki do oznaczania stężenia anty-Xa należy pobierać 4 h po podaniu produktu. Dawkę należy dostosowywać stopniowo, zwiększając ją za każdym razem o 25 j.m./kg mc., tak, aby uzyskać docelowe stężenie anty-Xa w zakresie od 0,5 j.m./ml do 1 j.m./ml. Stężenie anty-Xa należy oznaczać po każdym dostosowaniu dawki. Dawka podtrzymująca powinna być ustalana indywidualnie u każdego pacjenta na podstawie dawki pozwalającej osiągnąć docelowe stężenie anty-Xa oznaczone 4 h po podaniu produktu. Stężenie anty-Xa należy monitorować do czasu ustalenia odpowiedniej dawki podtrzymującej, a następnie okresowo w celu utrzymania docelowego stężenia anty-Xa. U najmłodszych dzieci zaleca się, aby wstępne monitorowanie stężenia anty-Xa rozpocząć po podaniu pierwszej dawki. W późniejszym okresie może zaistnieć konieczność częstszego monitorowania stężenia anty-Xa w celu stopniowego dostosowania dawki, aż do uzyskania docelowego stężenia anty-Xa. W przypadku niskiej i zmiennej fizjologicznej czynności nerek, np. u noworodków, wskazane jest ścisłe monitorowanie stężenia anty-Xa. Podczas podawania produktu leczniczego, istnieje ryzyko wystąpienia powikłań krwotocznych. Stosując produkt leczniczy w dużych dawkach należy zachować ostrożność u pacjentów będących tuż po operacjach. Po wdrożeniu leczenia pacjenci powinni być uważnie monitorowani pod kątem powikłań dotyczących krwawienia. Można to zapewnić dzięki regularnym badaniom fizykalnym pacjentów, ścisłej obserwacji drenu chirurgicznego oraz okresowym pomiarom stężenia hemoglobiny i anty-Xa. Nie określono bezpieczeństwa stosowania i skuteczności dalteparyny sodowej w profilaktyce ŻChZZ u dzieci. Aktualne dane dotyczące profilaktyki ŻChZZ przedstawiono - patrz ChPL, ale brak zaleceń dotyczących dawkowania.UwagiPodanie podskórne, dożylne lub inf. dożylna. Produktu leczniczego nie należy podawać domięśniowo. Dalteparynę podaje się we wstrzyk. podskórnym we wszystkich wskazaniach, z wyjątkiem zapobiegania krzepnięciu krwi w krążeniu pozaustrojowym podczas hemodializy i hemofiltracji, gdzie podaje się ją dożylnie lub do linii tętniczej dializatora. Kroplę na końcu igły należy usunąć przed wstrzyk., ponieważ przedostanie się dalteparyny sodowej do kanału iniekcyjnego może prowadzić do powstania niegroźnego krwiaka powierzchniowego lub w rzadkich przypadkach miejscowego podrażnienia. Do wstrzyk. podskórnego powinno się wybrać miejsce na przedniej lub bocznej ścianie brzucha lub bocznej stronie uda. Igłę należy wprowadzić prostopadle w stosunku do długiej osi ciała pacjenta do fałdu skóry dobrze przytrzymywanego dwoma palcami przez cały okres wykonywania wstrzyknięcia. Wstrzyk. należy wykonywać powoli i dokładnie podskórnie. Dzieci i młodzież: produkt leczniczy podaje się podskórnie pod kątem od 45° do 90°, najlepiej do tkanki podskórnej, przednio-bocznej lub tylno-bocznej ściany brzucha lub bocznej części uda. Szczegółowe instrukcje dotyczące podawania produktu leczniczego przedstawiono w punkcie 3. ulotki dołączonej do opakowania.PrzeciwwskazaniaProduktu leczniczego nie należy stosować u pacjentów z następującymi schorzeniami: nadwrażliwość na dalteparynę sodową lub inną heparynę drobnocząsteczkową i/lub heparynę niefrakcjonowaną, lub na którąkolwiek substancję pomocniczą; potwierdzona lub podejrzewana małopłytkowość poheparynowa na tle immunologicznym; czynne krwawienie np. z przewodu pokarmowego lub naczyń mózgu; zaburzenia krzepnięcia o ciężkim przebiegu; ostre lub podostre bakteryjne zapalenie wsierdzia; niedawno przebyte urazy lub zabiegi chirurgiczne w obrębie ośrodkowego układu nerwowego, oczu i/lub uszu. Ze względu na zwiększone ryzyko krwawienia, dużych dawek dalteparyny sodowej (stosowanych np. w leczeniu ostrej zakrzepicy żył głębokich, zatorowości płucnej i niestabilnej choroby wieńcowej) nie wolno podawać pacjentom, u których zostanie wykonane znieczulenie podpajęczynówkowe lub zewnątrzoponowe, lub inne zabiegi powodujące konieczność wykonania nakłucia lędźwiowego.Ostrzeżenia specjalne / Środki ostrożnościProdukt leczniczy należy stosować ostrożnie u pacjentów z: małopłytkowością, zaburzeniami czynności płytek, ciężką niewydolnością wątroby lub nerek, nieleczonym lub niereagującym na leczenie nadciśnieniem tętniczym lub retinopatią nadciśnieniową, lub cukrzycową. Duże dawki dalteparyny sodowej, takie jak dawki konieczne w przypadku leczenia zakrzepicy żył głębokich, zatorowości płucnej lub niestabilnej choroby wieńcowej należy stosować ostrożnie u pacjentów, którzy niedawno przebyli zabieg chirurgiczny lub inne choroby mogące zwiększać ryzyko wystąpienia krwotoku. W przypadku znieczulenia rdzeniowego (zewnątrzoponowego lub podpajęczynówkowego) lub nakłucia lędźwiowego pacjenci otrzymujący takie leki przeciwzakrzepowe, jak heparyny drobnocząsteczkowe lub heparynoidy, w celu zapobiegania powikłaniom zakrzepowo-zatorowym, są zagrożeni powstaniem krwiaka nadoponowego lub podpajęczynówkowego, który może spowodować długotrwałe lub trwałe porażenie. Ryzyko takich powikłań zwiększa się w przypadku wprowadzania na stałe cewnika do przestrzeni zewnątrzoponowej w celu podawania leków znieczulających, oraz w razie równoczesnego stosowania leków wpływających na hemostazę, takich jak niesteroidowe leki przeciwzapalne, leki hamujące czynność płytek i inne leki przeciwzakrzepowe. Wydaje się, że traumatyzujące lub powtarzane nakłucie zewnątrzoponowe, lub lędźwiowe również zwiększa to ryzyko. Pacjentów takich należy obserwować, często sprawdzając ich stan biorąc pod uwagę objawy przedmiotowe i podmiotowe świadczące o zmianach neurologicznych. Wprowadzanie lub usuwanie cewnika do przestrzeni zewnątrzoponowej lub do rdzenia kręgowego należy wykonać po 10-12 h od podania dawki dalteparyny w ramach profilaktyki zakrzepicy. W przypadku pacjentów otrzymujących większe dawki terapeutyczne dalteparyny (np. 100-120 j.m./kg mc. co 12 h lub 200 j.m./kg mc. raz/dobę) odstęp czasu powinien wynosić co najmniej 24 h. Jeśli lekarz, zgodnie z oceną kliniczną, zadecyduje o podaniu leków przeciwzakrzepowych w związku ze znieczuleniem zewnątrzoponowym lub podpajęczynówkowym, należy zachować najwyższą czujność i często monitorować stan pacjenta pod kątem wystąpienia przedmiotowych, lub podmiotowych objawów niewydolności neurologicznej, takich jak ból pleców, deficyty czuciowe lub motoryczne (niedoczulica lub osłabienie kończyn dolnych), oraz nieprawidłowej funkcji jelit lub pęcherza moczowego. Pielęgniarki powinny zostać przeszkolone w zakresie wykrywania tego typu objawów przedmiotowych i podmiotowych. Należy poinstruować pacjentów, aby niezwłocznie informowali pielęgniarkę lub lekarza w przypadku wystąpienia któregokolwiek z wymienionych objawów. W przypadku podejrzenia przedmiotowych lub podmiotowych objawów krwiaka nadoponowego lub podpajęczynówkowego, pilna diagnoza oraz leczenie mogą wymagać przeprowadzenia odbarczenia rdzenia kręgowego. Nie przeprowadzono odpowiednich badań w celu oceny bezpieczeństwa i skuteczności stosowania produktu leczniczego w zapobieganiu zakrzepicy na zastawkach u pacjentów z protezami zastawek serca. Dawki profilaktyczne produktu leczniczego nie są wystarczające, aby zapobiec zakrzepicy na zastawkach u pacjentów z protezami zastawek serca. Z tego względu, stosowanie produktu leczniczego w tym celu nie jest zalecane. W długoterminowym leczeniu niestabilnej choroby wieńcowej, np. przed rewaskularyzacją, należy rozważyć zmniejszenie dawki w przypadku zaburzonej czynności nerek (kreatynina osoczowa >150 µmol/l). Zaleca się oznaczenie liczby płytek krwi przed rozpoczęciem leczenia produktem leczniczy FRAGMIN oraz regularne monitorowanie tego parametru w trakcie leczenia. Szczególna ostrożność konieczna jest w przypadkach szybko postępującej lub ciężkiej (mniej niż 100 000/µl lub mm3) małopłytkowości w trakcie stosowania produktu. W każdym przypadku zaleca się przeprowadzenie badania in vitro przeciwciał przeciwpłytkowych w obecności heparyny niefrakcjonowanej lub heparyn drobnocząsteczkowych. Gdyby wynik tego badania był dodatni lub niejednoznaczny, bądź też w przypadku niewykonania takiego badania, należy przerwać leczenie produktem leczniczym. Nie ma doświadczenia klinicznego w stosowaniu produktu leczniczego u pacjentów z zatorowością płucną, którzy mają również zaburzenia krążenia, obniżone ciśnienie tętnicze lub są we wstrząsie. Monitorowanie działania przeciwzakrzepowego dalteparyny sodowej nie jest konieczne, jednak należy je rozważyć u szczególnych pacjentów, np. u pacjentów pediatrycznych, osób z niewydolnością nerek lub pacjentów z dużą niedowagą lub otyłością, kobiet ciężarnych, lub u osób narażonych na zwiększone ryzyko krwawienia lub nawrotu zakrzepicy. Heparyna może zmniejszać wydzielanie aldosteronu, prowadząc do hiperkaliemii, szczególnie u pacjentów z cukrzycą, przewlekłą niewydolnością nerek, wcześniejszą kwasicą metaboliczną, zwiększonym stężeniem potasu w osoczu lub przyjmujących leki moczopędne oszczędzające potas. Wydaje się, że ryzyko hiperkaliemii wzrasta wraz z czasem leczenia, ale zazwyczaj jest odwracalne. Stężenie potasu w osoczu należy oznaczać przed rozpoczęciem stosowania heparyny i następnie regularnie monitorować u pacjentów z grupy ryzyka, szczególnie jeśli leczenie trwa dłużej niż 7 dni. Za metodę z wyboru pomiaru aktywności anty-Xa uważa się oznaczenia laboratoryjne z użyciem substratu chromogennego. Nie należy stosować czasu częściowej tromboplastyny po aktywacji (APTT) ani czasu trombinowego, ze względu na to, że badania te są względnie niewrażliwe na aktywność dalteparyny sodowej. Zwiększenie dawki produktu leczniczego w celu wydłużenia APTT może doprowadzić do krwawienia (patrz ChPL). U pacjentów poddawanych zabiegom hemodializy z nagłych wskazań, zakres stosowanych dawek jest mniejszy i konieczne jest monitorowanie aktywności anty-Xa. Nie można wyrazić aktywności biologicznej różnych heparyn drobnocząsteczkowych, heparyny niefrakcjonowanej lub syntetycznych polisacharydów w teście, który pozwala na proste porównanie dawek różnych produktów. W związku z tym ważne jest, żeby zapoznać się z instrukcją stosowania poszczególnych produktów. Produktu leczniczego nie należy podawać domięśniowo. Z powodu ryzyka wystąpienia krwiaka należy unikać domięśniowego podawania innych produktów leczniczych, gdy dawka dobowa dalteparyny przekracza 5 000 j.m. Jeśli u pacjenta z niestabilną chorobą wieńcową tj. z niestabilną dławicą lub zawałem serca bez załamka Q, wystąpi pełnościenny zawał serca, wskazane może być leczenie trombolityczne. Równoczesne stosowanie produktu leczniczego i leku trombolitycznego zwiększa ryzyko krwawień, jednak nie oznacza to, że należy zaprzestać stosowania dalteparyny. Dzieci i młodzież: stężenie czynnika anty-Xa należy monitorować na początku leczenia i po każdym dostosowaniu dawki. Brak danych dotyczących stosowania u dzieci z zakrzepicą żył i zatok mózgu, u których występuje zakażenie OUN. Przed rozpoczęciem i w trakcie leczenia dalteparyną należy dokładnie ocenić ryzyko krwawienia. U pacjentów w podeszłym wieku (szczególnie w wieku osiemdziesięciu lat i starszych) może wystąpić zwiększone ryzyko powikłań krwotocznych po zastosowaniu produktu w dawkach terapeutycznych. Zaleca się ścisłe monitorowanie stanu klinicznego pacjentów. Reakcje alergiczne: osłonka igły produktu leczniczego w amp.-strzyk. może zawierać lateks (naturalna guma), który może wywołać ciężkie reakcje alergiczne u pacjentów z nadwrażliwością na lateks (naturalna guma). Produkty lecznicze 2 500 j.m. anty-Xa/0,2 ml, 5 000 j.m. anty-Xa/0,2 ml, 7 500 j.m. anty-Xa/0,3 ml, 10 000 j.m. anty-Xa/0,4 ml, 12 500 j.m. anty-Xa/0,5 ml, 15 000 j.m. anty-Xa/0,6 ml i 18 000 j.m. anty-Xa/0,72 ml zawierają mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na amp.-strzyk., to znaczy produkty uznaje się za „wolne od sodu”. Pacjentów będących na diecie niskosodowej oraz rodziców, których dzieci są leczone produktem leczniczym, można poinformować, że te produkty lecznicze są zasadniczo „wolne od sodu”. Ten produkt leczniczy może być dalej rozcieńczany roztworami zawierającymi sód (patrz ChPL) i należy to rozpatrywać w odniesieniu do całkowitej zawartości sodu ze wszystkich źródeł, które zostaną podane pacjentowi. Produkt leczniczy nie ma wpływu na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn.InterakcjeNależy rozważyć następujące możliwe interakcje produktu leczniczego z innymi produktami leczniczymi. Zwiększenie działania przeciwzakrzepowego dalteparyny sodowej może wystąpić w wyniku równoczesnego podawania produktów wpływających na krzepnięcie krwi, takich jak leki przeciwzakrzepowe, leki przeciwpłytkowe, NLPZ, antagoniści receptora GP IIb/IIIa, antagoniści wit. K, leki trombolityczne oraz Dextran. Także jednoczesne podawanie leków cytostatycznych, sulfinpirazonu, probenecydu i kwasu etakrynowego może nasilić przeciwzakrzepowe działanie dalteparyny sodowej. Zmniejszenie działania przeciwzakrzepowego dalteparyny sodowej może wystąpić w trakcie jednoczesnego stosowania leków przeciwhistaminowych, produktów leczniczych zawierających naparstnicę, tetracyklin i kwasu askorbinowego. Należy zachować szczególną ostrożność, podając dalteparynę sodową w skojarzeniu z lekami z grupy NLPZ lub dużymi dawkami kwasu acetylosalicylowego pacjentom z niewydolnością nerek, ponieważ leki z grupy NLPZ oraz ASA w dawkach przeciwbólowych/przeciwzapalnych zmniejszają produkcję rozszerzających naczynia prostaglandyn, a w związku z tym przepływ nerkowy krwi i wydalanie nerkowe. Jeśli brak jest jednak szczególnych przeciwwskazań, pacjentom z niestabilną chorobą wieńcową (niestabilna dusznica bolesna oraz zawał mięśnia sercowego bez załamka Q) należy podawać małe dawki ASA. Wykazano, że heparyna wchodzi w interakcje z dożylnie podawaną nitrogliceryną, penicyliną w dużej dawce, chininą i nikotyną, dlatego nie można wykluczyć takich interakcji dla dalteparyny.Ciąża i laktacjaNa podstawie bieżących danych klinicznych nie ma dowodu na to, że dalteparyna sodowa wpływa na płodność. Podczas testowania dalteparyny sodowej na zwierzętach odnotowano brak wpływu na płodność, kopulację oraz rozwój około- i poporodowy. Dalteparyna nie przenika przez łożysko. Duża ilość danych uzyskanych z badań kobiet w ciąży (ponad 1 000 narażonych) wskazuje na brak wywoływania wad rozwojowych oraz szkodliwego działania na płód/noworodka. Produkt leczniczy może być stosowany w okresie ciąży, jeśli wymaga tego stan kliniczny. Opublikowano dane dotyczące ponad 2 000 przypadków (badania, analizy przypadków i opisy przypadków) podawania dalteparyny w okresie ciąży. W porównaniu do niefrakcjonowanej heparyny odnotowano mniejszą tendencję do krwawień oraz zmniejszone ryzyko złamań osteoporotycznych. Największe badanie prospektywne. „Skuteczność Profilaktyki Przeciwzakrzepowej jako Ingerencja w trakcie Ciąży” ( ang, EThIG) objęło 810 kobiet w ciąży. Opracowano swoisty dla ciąży schemat oceny ryzyka (niskie, wysokie i bardzo wysokie ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej) z odpowiednimi dobowymi dawkami dalteparyny w zakresie 50-150 j.m/kg mc. (w pojedynczych przypadkach do maks. dawki 200 j.m./kg mc.). Obecnie jednak dostępne są jedynie ograniczone, kontrolowane, randomizowane badania dotyczące stosowania heparyn drobnocząsteczkowych w okresie ciąży. Badania na zwierzętach nie wykazały jakichkolwiek właściwości teratogennych lub toksycznych dla płodu. Znieczulenie zewnątrzoponowe podczas porodu jest bezwzględnie przeciwwskazane u kobiet leczonych dużymi dawkami leków przeciwzakrzepowych. Zaleca się ostrożność podczas leczenia pacjentów ze zwiększonym ryzykiem krwotoku, takich jak kobiety w okresie okołoporodowym. U kobiet w ciąży w ostatnim trymestrze stwierdzono, iż T0,5 anty-Xa dalteparyny wynosi 4-5 h. Odnotowano niepowodzenia terapeutyczne w przypadku kobiet w ciąży z protezami zastawek serca przyjmujących pełne dawki leków przeciwzakrzepowych w postaci heparyny drobnocząsteczkowej. Produkt leczniczy nie został odpowiednio przebadany pod kątem stosowania u kobiet w ciąży z protezami zastawek serca. Niewielkie ilości dalteparyny sodowej przenikają do mleka ludzkiego. W jednym badaniu z udziałem 15 kobiet (pomiędzy 3. a 5. dniem laktacji, 2-3 h po podskórnym podaniu dalteparyny) wykazano, że w mleku matki stężenie czynnika anty-Xa zawiera się w granicach 2-8 % stężenia obecnego w osoczu, stosunek mleko/osocze wynosił <0,025-0,224. Nie można wykluczyć zagrożenia dla dzieci karmionych piersią. Decyzję o kontynuacji/przerwaniu karmienia piersią lub kontynuacji/przerwaniu terapii produktem leczniczym należy podjąć, biorąc pod uwagę korzyści z karmienia piersią dla dziecka oraz korzyści z terapii produktem leczniczym dla kobiety.Działania niepożądaneWystąpienie działań niepożądanych zaobserwowano u około 3% pacjentów leczonych profilaktycznie. Zaburzenia krwi i układu chłonnego: (często) łagodna trombocytopenia (typu I) zwykle odwracalna podczas leczenia; (nieznana) immunologiczna małopłytkowość indukowana heparyną (typu II, z towarzyszącymi powikłaniami zakrzepowymi lub bez). Zaburzenia układu immunologicznego: (niezbyt często) nadwrażliwość; (nieznana) reakcje anafilaktyczne. Zaburzenia układu nerwowego: (nieznana) odnotowano krwawienia wewnątrzczaszkowe; niektóre prowadziły do zgonu. Zaburzenia naczyniowe: (często) krwotok. Zaburzenia żołądka i jelit: (nieznana) odnotowano krwawienia do przestrzeni zaotrzewnowej; niektóre prowadziły do zgonu. Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych: (często) przejściowe zwiększenie aktywności transaminaz. Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej: (rzadko) martwica skóry, przemijające łysienie; (nieznana) wysypka. Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania: (często) podskórny krwiak w miejscu podania, ból w miejscu podania. Urazy, zatrucia i powikłania po zabiegach: (nieznana) krwiak podpajęczynówkowy lub nadoponowy. Szczegóły dotyczące działań niepożądanych, patrz ChPL. Ryzyko krwawienia zależy od dawki. Większość krwawień jest łagodna. Zgłaszano ciężkie krwawienia, w kilku przypadkach prowadzące do zgonu. Produkty heparyny mogą powodować hipoaldosteronizm, co może prowadzić do zwiększenia stężenia potasu w osoczu. Rzadko, szczególnie u pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek i cukrzycą, może wystąpić klinicznie znacząca hiperkaliemia. Długotrwałe stosowanie heparyny wiąże się z ryzykiem osteoporozy. Ryzyka osteoporozy nie można wykluczyć, mimo że nie obserwowano go przy stosowaniu dalteparyny. Dzieci i młodzież: szacuje się, iż częstość, rodzaj oraz stopień ciężkości działań niepożądanych u dzieci są takie same jak u dorosłych. Nie ustalono bezpieczeństwa długotrwałego stosowania dalteparyny.PrzedawkowaniePrzeciwzakrzepowe działanie dalteparyny sodowej można zahamować podaniem protaminy (1 mg). Jednakże, protamina hamuje pierwotną hemostazę, dlatego należy ją stosować jedynie w przypadkach rzeczywistego zagrożenia. Dawka 1 mg protaminy częściowo neutralizuje wpływ 100 j.m. anty-Xa dalteparyny sodowej (chociaż wywołane wydłużenie czasu krzepnięcia zostaje w pełni zneutralizowane, utrzymuje się z zachowaniem 25%-50% aktywności anty-Xa dalteparyny sodowej).DziałanieProdukt leczniczy jest lekiem przeciwzakrzepowym, zawierającym dalteparynę sodową będącą heparyną drobnocząsteczkową o masie cząsteczkowej 6 000, uzyskiwaną ze śluzówki jelita świńskiego. Przeciwzakrzepowy wpływ dalteparyny sodowej zależy od jej zdolności nasilenia hamującego działania antytrombiny (AT) na aktywność czynnika Xa i trombinę. Dalteparyna sodowa silniej hamuje aktywność czynnika Xa niż wydłuża czas krzepnięcia osocza (APTT). Produkt leczniczy słabiej wpływa na czynność płytek krwi i ich adhezję niż heparyna, zatem wywiera mniejszy wpływ na pierwotną hemostazę. Uważa się, że niektóre przeciwzakrzepowe właściwości dalteparyny sodowej wynikają z jej wpływu na ścianę naczyń lub układ fibrynolizy.Skład1 amp.-strzyk. (0,2 ml) zawiera 2500 lub 5000 j.m. (anty-Xa) soli sodowej dalteparyny. 1 amp.-strzyk. (0,3 ml) zawiera 7500 j.m. (anty-Xa) soli sodowej dalteparyny. 1 amp.-strzyk. (0,4 ml) zawiera 10000 j.m. (anty-Xa) soli sodowej dalteparyny. 1 amp.-strzyk. (0,5 ml) zawiera 12500 j.m. (anty-Xa) soli sodowej dalteparyny. 1 amp.-strzyk. (0,6 ml) zawiera 15000 j.m. (anty-Xa) soli sodowej dalteparyny. 1 amp.-strzyk. (0,72 ml) zawiera 18000 j.m. (anty-Xa) soli sodowej dalteparyny.
Rx
Rx
Ciąża - trymestr 1 - Kategoria BBadania na zwierzętach nie wskazują na istnienie ryzyka dla płodu, ale nie przeprowadzono badań z grupą kontrolną u ludzi, lub badania na zwierzętach wykazały działanie niepożądane na płód, ale badania w grupie kobiet ciężarnych nie potwierdziły istnienia ryzyka dla płodu.
Ciąża - trymestr 2 - Kategoria BBadania na zwierzętach nie wskazują na istnienie ryzyka dla płodu, ale nie przeprowadzono badań z grupą kontrolną u ludzi, lub badania na zwierzętach wykazały działanie niepożądane na płód, ale badania w grupie kobiet ciężarnych nie potwierdziły istnienia ryzyka dla płodu.
Ciąża - trymestr 3 - Kategoria BBadania na zwierzętach nie wskazują na istnienie ryzyka dla płodu, ale nie przeprowadzono badań z grupą kontrolną u ludzi, lub badania na zwierzętach wykazały działanie niepożądane na płód, ale badania w grupie kobiet ciężarnych nie potwierdziły istnienia ryzyka dla płodu.
Wykaz BProdukt leczniczy zawierający substancję czynną silnie działającą.
Komentarze
[ z 0]