W przeglądowym artykule opublikowanym w dniu 20 czerwca w czasopiśmie "Neuroimmunology and Neuroinflammation" prowadzonej przez Guo Jun ze szpitala Tangdu na Czwartym Wojskowym Uniwersytetecie Medycznym w Shaanxi w Chinach, omówiono bieżące i nowo pojawiające się możliwości terapeutyczne w leczeniu zapalenia rdzenia i nerwów wzrokowych (inaczej zwanym zespołem Devica).
Zapalenie rdzenia i nerwów wzrokowych (NMO) jest ustępująco-nawracającą zapalną chorobą demielinizacyjną ośrodkowego układu nerwowego, która charakteryzuje się nawracającymi zapaleniami nerwu wzrokowego. To zapalenie nerwu wzrokowego, czyli wiązki włókien nerwowych, które przekazują informacje wizualne z oczu do mózgu, może powodować ból i chwilową utratę wzroku. Zapalenie nerwu wzrokowego jest silnie związane ze stwardnieniem rozsianym (multiple sclerosis-MS), choroby, w której system autoimmunologiczny atakuje substancję tłuszczową, która otacza włókna nerwowe w mózgu i rdzeniu kręgowym, a która jest niezbędna dla prawidłowego funkcjonowania OUN. Jednakże, zapalenie nerwu wzrokowego związane z NMO jest bardziej dotkliwe, niż to związane ze stwardnieniem rozsianym.
Wcześniejsze badania omówione przez autorów tego badania, wskazywały na to, że jest to choroba autoimmunologiczna z wysokimi poziomami autoprzeciwciał skierowanych przeciw akwaporynie 4 (AQP4), które w NMO doprowadziły do postępu w naszym zrozumieniu tej choroby. Astrocyty są szeroko rozpowszechnionymi komórkami, będącymi wsparciem dla mózgu i pomagającymi regulować sygnalizację neuronalną. Mają one wysoką ekspresję białka AQP4, które kontroluje przepływ wody w komórkach. Przechodzenie przeciwciał przez barierę krew-mózg i wiązanie się z AQP4 na astrocytach, tworzy kompleks AQP4-IgG, który aktywuje szlak zapalny, co z kolei powoduje uszkodzenie komórek astrocytów, nasilenie stanu zapalnego i w końcu demielinizację. Ze względu na postęp w naszym rozumieniu NMO, kryteria diagnostyczne tej choroby stały się niezależne od stwardnienia rozsianego. AQP4-IgG jest serologicznym biomarkerem NMO i dlatego pozwala odróżnić tę chorobę od innych chorób demielinizacyjnych, co ostatecznie doprowadziło do powstania terminu NMOSD- spektrum zaburzeń związanych z zapaleniem rdzenia i nerwów wzrokowych.
Obecne terapie w NMO są podzielone na dwa etapy: postępowanie w ostrych atakach choroby i zapobieganie nawrotom w przyszłości. Najbardziej typową drogą leczenia ostrych napadów NMO jest podawanie metyloprednizolonu, glikokortykosteroidu z silnym efektem przeciwzapalnym i immunosupresyjnym. Aby zapobiec przyszłym atakom dr Guo i jego grupa naukowców popiera zalecenia dotyczące postępowania immunosupresyjnego długoterminowo, natychmiast po pierwszym ataku NMO. Na przykład azatiopryna, mykofenolan mofetilu są powszechnie stosowanymi immunosupresantami, które tłumią zarówno rolę komórek T, jak i B. Inne czynniki omówione w badaniu obejmują mitoksantron i metotreksat, które powodują zmniejszenie stanu zapalnego związanego z NMO poprzez hamowanie specyficznej maszynerii wymaganej przez komórki zapalne do proliferacji. Innym czynnikiem, który okazał się obiecujący jest rytuksymab. Obecnie, w badaniach eksperymentalnych rytuksymab jest chimerowym myszo-ludzkim przeciwciałem monoklonalnym anty-CD20, które swoiście wyczerpuje komórki B CD20-pozytywne, a tym samym hamuje reakcje autoimmunologiczne.
Dr Guo i jego grupa naukowców dyskutuje również na temat innych obiecujących terapii ukierunkowanych na hamowanie konkretnych dróg umożliwiającyvh szerzenie się zapalenia np. cytokin, przywracając integralność bariery krew-mózg, uniemożliwiając migrację granulocytów obojętnochłonnych i granulocytów eozynochłonnych, czyli komórek kluczowych, koniecznych do tworzenia stanów zapalnych w mózgu, co może prowadzić do demielinizacji neuronów. Na przykład, dwa środki wykazujące obiecujące wyniki, to ekulizumab- przeciwciało, które hamuje rozszczepienie C5, blokując kaskadę dopełniacza i tocilizumad, który jest receptorem interleukiny-6 blokującym przeciwciało, co wykazało zmniejszenie żywotności komórek plazmatycznych odpowiedzialnych za emisję AQP4 -IgG. Te i kilka czynników charakterystycznych dla aktywności neutrofilów (np. sivelestat) i eozynofilów (np. cetyryzyna) wykazały, że być może będą mogły być alternatywą do immunosupresyjnego leczenia NMO. Dla dr Guo i jego grupy ostatecznym celem jest opracowanie zaleceń terapeutycznych w zapaleniu rdzenia i nerwów wzrokowych, które będą wysoce selektywne dla tej choroby i będą charakteryzowały się niską częstością występowania działań niepożądanych.
Źródlo: medicalnewstoday.com
Komentarze
[ z 4]
Dobrze, że naukowcy starają się poszukiwać leków, które mogłyby stanowić alternatywę dla glikokortykosteroidów. Nie można zapominać, że chociaż w chorobach autoimmunologicznych, albo w ogóle związanych z nadreaktywnością układu odpornościowego sterydy przynoszą świetne efekty lecznicze łagodząc stany zapalne i inne powikłania, ale z drugiej strony powodują też całą masę nowych dolegliwości związanych z działaniem niepożądanym GKSów. Byłoby bardzo dobrą wiadomością dla pacjentów z chorobami neurologicznymi (które tak jak na przykład stwardnienie rozsiane są często związane z przewlekłymi dolegliwościami leczonymi jak na razie iniekcjami i podawaniem sterydów), gdyby mogli oni być leczeni alternatywnymi substancjami, czyli na przykład tak jak zasugerowali naukowcy- lekami biologicznymi czy cytokinami. Zobaczymy co z tych badań wyniknie, ale jestem dobrej myśli.
Zapalenie nerwu wzrokowego są bardzo częstą dolegliwością towarzyszącą stwardnieniu rozsianemu. Co więcej, często są w ogóle pierwszym objawem od którego rozpoczyna się dalszy postęp choroby. Byłoby dobrze, gdyby udało się opracować inne leki niż tylko glikokortykosteroidowe dla leczenia tych stanów zapalnych i podobnych przypadłości. Wydaje mi się, że powinno być to możliwe, tym bardziej, że przecież takie leki jak cytokiny czy immunosupresanty o nieco odmiennym od sterydów mechanizmie działania są z powodzeniem stosowane w wielu chorobach o podłożu autoimmunologicznym i przynosi to świetne efekty lecznicze. Że nie wspomnę o terapiach biologicznych, które już w ogóle są w stanie całkowicie wyleczyć pacjenta z objawów, a nawet trwale doprowadzić do remisji choroby. Problem tylko z nimi taki, że są to terapie bardzo drogie i wielu osób zwyczajnie nie stać na ich stosowanie, a narodowy fundusz zdrowia funduje je bardzo nie chętnie i ze ścisłym trzymaniem się wielu kryteriów, albo trudnych do spełnienia, albo i tak po jakimś czasie leki są odbierane i uznaje się leczenie w ramach umowy z NFZ za wyczerpane.
Nie da się ukryć, że chociaż sterydy świetnie łagodzą objawy choroby i dolegliwości z nimi związane to jednak nie są najlepszym rozwiązaniem dla utrzymaniu zdrowia w dobrej kondycji i do zwalczania choroby. Również uważam, że byłoby to bardzo dobrym kierunkiem zmian i postępu w leczeniu chorych na wynikające z zaburzeń autoimmunologicznych dolegliwości, gdyby udało się opracować nowe leki, które mogłyby być użyteczne i z powodzeniem wykorzystywane dla łagodzenia stanu zapalnego, czy atakowanie własnych komórek ustroju przed układ odpornościowy gospodarza. Pytanie tylko, czy uda się zdobyć zgodę na leczenie pacjentów tym sposobem z wykorzystaniem refundacji. Byłoby to również o tyle ważne, że samo leczenie jest bardzo kosztowne, a sterydy stanowią może nie najlepszą i nie najbezpieczniejszą, ale jednak mimo wszystko jedną z tańszych opcji i pewnie dlatego tak często i szeroko oferowaną pacjentom dla leczenia wielu pacjentów.
Zapalenie nerwów wzrokowych i rdzenia (NMO, neuromyelitis optica) jest autoimmunologiczną chorobą ośrodkowego układu nerwowego (OUN) o charakterze zapalno-demielinizacyjnym. Po raz pierwszy zostało opisane przez francuskiego neurologa Eugene’a Devica w 1874 roku, choroba otrzymała wówczas nazwę neuromyelite optique i sugerowano jej związek ze stwardnieniem rozsianym (MS, multiple sclerosis) . Dopiero w latach 90. XX wieku wyniki przeprowadzonych badań immunohistopatologicznych pozwoliły zakwalifikować NMO do chorób immunologicznych układu nerwowego. Początkowo kryteria diagnostyczne zakładały jednofazowy przebieg choroby, obejmujący zapalenie nerwów wzrokowych z jednoczasowym poprzecznym zapaleniem rdzenia kręgowego. Przez wiele lat choroba Devica była traktowana jako wariant MS . Kolejnym punktem przełomowym było odkrycie w 2004 roku przez Lennona i wsp. przeciwciał przeciwko akwaporynie 4 (antiAQP4 Abs, anti-aquaporin 4 antibodies), kompleksowi białkowemu tworzącemu występujący w OUN kanał wodny. Obecność tych przeciwciał potwierdza autoimmunologiczną etiologię NMO, a zarazem podkreśla odrębność choroby Devica i MS, co ma również konsekwencje terapeutyczne. W obrazie histopatologicznym, który różnicuje obydwie jednostki chorobowe w NMO, stwierdza się takie charakterystyczne zmiany, takie jak dominujące uszkodzenie astrocytów, znacznego stopnia zmiany martwicze, w mniejszym stopniu — demielinizację i ubytek neuronów. Obraz kliniczny NMO obejmuje przede wszystkim objawy zajęcia nerwów wzrokowych oraz rdzenia kręgowego, chociaż u ponad połowy pacjentów występują również inne objawy ośrodkowe. W 2015 roku na spotkaniu międzynarodowej grupy ekspertów (IPND, International Panel for NMO Diagnosis) wprowadzono określenie chorób ze spektrum NMO (NMOSD neuromyelitis optica spectrum disorders). Są to zespoły objawów związane lub niezwiązane z obecnością przeciwciał przeciwko akwaporynie 4 (AQP4), które jednak nie spełniają klasycznych kryteriów rozpoznania NMO. Zalicza się do nich: podłużne rozległe zapalenie rdzenia (LETM, longitudinally extensive transverse myelitis), nawrotowe zapalenie nerwów wzrokowych (RION, relapsing isolated optic neuritis) czy obustronne zapalenie nerwów wzrokowych (BON, bilateral optic neuritis). Zespoły te leczy się według tych samych schematów terapeutycznych, co typowe NMO, dlatego wymagały usystematyzowania diagnostycznego . W 2015 roku Wingerchuk i wsp. opublikowali aktualne wytyczne rozpoznania NMOSD. Epidemiologia i przebieg naturalny Częstość występowania choroby Devica waha się między 0,5–4,4/100 000 zależnie od szerokości geograficznej i jest najwyższa w populacji Dalekiego Wschodu . W Europie częstość występowania NMO wśród osób rasy białej jest znacznie niższa niż MS. Natomiast w krajach Dalekiego Wschodu oraz Ameryki Południowej NMO należy do najczęstszych chorób zapalno- -demielinizacyjnych. Różnice te mogą wskazywać wpływ czynników genetycznych na występowanie choroby. W znacznej większości przypadków przebieg choroby jest nawrotowy (80–90%), tylko u 10– –20% pacjentów NMO przebiega jednofazowo, najczęściej pod postacią izolowanego zapalenia nerwu wzrokowego (ON, optic neuritis) bądź poprzecznego zapalenia rdzenia (LETM, longitudinally extensive transverse myelitis). W tych przypadkach kobiety chorują równie często jak mężczyźni, podczas gdy w nawracających postaciach choroby kobiety zapadają na nią nawet 5–10-krotnie częściej. Średni wiek zachorowania to 39 lat, jest on o około 10 lat wyższy niż w przypadku MS, gdzie średnia wieku w momencie rozpoznania wynosi około 29 lat . Naturalny przebieg choroby jest zazwyczaj ciężki, od początku choroby remisje nie są całkowite i po każdym rzucie pozostają objawy rezydualne — z tego powodu szybko dochodzi do narastania niesprawności. Typowa dla NMO dynamika rzutu polega na powolnym narastaniu objawów aż do fazy plateau, a następnie na stopniowym (i zazwyczaj tylko częściowym) wycofywaniu się objawów. Stopniowe narastanie objawów rezydualnych utrzymujących się po każdym rzucie powoduje progresję w zakresie zaburzeń widzenia, objawów ruchowych, czuciowych, zaburzeń funkcji zwieraczy, dlatego bardzo istotne są wczesne rozpoznanie i wdrożenie leczenia hamującego progresję choroby. Obraz kliniczny Podstawowe objawy, uznane już w pierwszych opisach choroby za wiodące, to zapalenie nerwu wzrokowego i poprzeczne zapalenie rdzenia kręgowego. Obecnie wiadomo, że symptomatologia choroby Devica jest jednak o wiele bardziej zróżnicowana, co coraz częściej podkreśla się w piśmiennictwie. Zapalenie nerwu wzrokowego w NMO/NMOSD cechuje się często znacznie cięższym przebiegiem niż w MS . Zmiany mogą być obustronne lub jednostronne, pojawiające się w krótkich odstępach czasu. Schorzenie może obejmować również skrzyżowanie nerwów wzrokowych, objawiające się niedowidzeniem połowiczym dwuskroniowym. Typowe objawy kliniczne to ból, ubytki w polu widzenia, błyski nasilające się przy ruchach gałką oczną. W badaniu dna oka obserwuje się zmiany świadczące o zaniku nerwu wzrokowego; odskroniowe zblednięcie tarczy nerwu wzrokowego jest zwykle bardziej wyrażone niż u chorych z MS . Nieleczone zapalenia nerwów wzrokowych szybko doprowadzają do trwałej utraty wzroku. Ślepota co najmniej jednego oka może stanowić powikłanie nawrotowego NMO w około 60%, natomiast przy przebiegu jednofazowym ryzyko to nie przekracza 22%. Poprzeczne zapalenie rdzenia Zajęcie rdzenia kręgowego w przebiegu choroby Devica przybiera zazwyczaj formę podłużnego rozległego LETM. Objawia się ono spastycznym niedowładem kończyn dolnych lub niedowładem czterokończynowym z zaznaczonym poziomem czucia. Często współistnieją również zaburzenia funkcji zwieraczy. Typowe objawy kliniczne w postaci nawracającej NMO to bóle korzeniowe, napadowe skurcze toniczne, objaw Lhermitte’a oraz uporczywy świąd. Objawy zajęcia ośrodkowego układu nerwowego Wbrew pierwszym klasycznym opisom NMO zmiany w obrębie mózgowia stwierdza się u ponad połowy pacjentów z dodatnim wynikiem oznaczenia przeciwciał przeciwko AQP4, natomiast u około 10% pacjentów obraz badania rezonansu magnetycznego (MRI, magnetic resonance imaging) mózgowia przypomina MS. Zmiany demielinizacyjno-zapalne w przebiegu NMO lokalizują się najczęściej w obrębie pnia mózgu i podwzgórza, ale często również okołowodociągowo oraz okołokomorowo. Związane jest to ze zwiększoną ekspresją AQP4 w tych regionach OUN. Charakterystyczne objawy zajęcia pnia mózgu to czkawka, wymioty, nudności, zawroty głowy, a także neuralgia nerwu trójdzielnego, porażenie nerwu twarzowego czy niedosłuch . W rzadkich przypadkach może dochodzić nawet do porażenia ośrodków oddechowych i niewydolności oddechowej pochodzenia neurogennego, wymagającej zastosowania metod wspomaganego oddechu. Zmiany w okolicy trzeciej i czwartej komory oraz zmiany okołowodociągowe objawiają się wymiotami, zawrotami głowy, ataksją móżdżkową oraz dysfagią. W przebiegu NMO może się również rozwinąć zespół odwracalnej encefalopatii tylnej (PRES, posterior reversible encephalopathy syndrome). Zespół ten jest związany z naczyniopochodnym, odwracalnym obrzękiem mózgu na skutek wiązania przeciwciał przeciwko AQP4 z kanałami jonowymi, a objawia się zaburzeniami świadomości, bólami głowy, zaburzeniami widzenia i zaburzeniami gałkoruchowymi. Stwierdzano go nawet u 7% pacjentów hospitalizowanych z powodu NMO. Zaburzenia hormonalne Zajęcie podwzgórza może objawiać się zaburzeniami hormonalnymi, takimi jak niedoczynność tarczycy, zaburzenia miesiączkowania, mlekotok i moczówka prosta. Występują także zaburzenia termoregulacji, zachowania i narkolepsja. Pacjenci z objawami narkolepsji lub innych zaburzeń funkcji podwzgórza oraz ON lub LETM powinni być diagnozowani w kierunku NMO . Zaburzenia funkcji poznawczych Zaburzenia funkcji poznawczych w przebiegu NMO występują z częstością porównywalną do MS (40–50%). Charakterystyczne jest częstsze upośledzenie pamięci długotrwałej (30%) w porównaniu z krótkotrwałą. Przyczyny tych zaburzeń upatruje się nie tylko w procesie zapalnej demielinizacji, ale także w stopniowym zaniku neuronów podkorowych. Obserwowane w badaniach neuropatologicznych zmiany będące ich podłożem to zanik neuronów korowych (warstwy II, III i IV), masywna aktywacja mikrogleju oraz zmiany zapalne opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu . Ból jest częstym objawem NMO. Dotyczy on nawet ponad 80% chorych i występuje znacznie częściej niż w MS (50%) . Podkreśla się związek bólu neuropatycznego z rozkładem zmian demielinizacyjnych w rdzeniu, które dotyczą głównie istoty szarej. Najbardziej nasilone dolegliwości bólowe lokalizują się w zakresie tułowia oraz kończyn dolnych, w odcinku proksymalnym. W badaniach nie zaobserwowano zależności między nasileniem bólu a czasem trwania choroby ani liczbą rzutów. Kolejnym objawem w istotny sposób upośledzającym jakość życia pacjentów oraz negatywnie wpływającym na proces rehabilitacji są bolesne skurcze toniczne (PTS, painful tonic spasms). Są to bolesne, krótkotrwałe, zlokalizowane skurcze mięśni. Występują one u 25% pacjentów z NMO i są ściśle związane ze zmianami zapalnymi w obrębie rdzenia. W 80% przypadków PTS ujawniają się po pierwszym epizodzie zapalenia rdzenia, chociaż nie łączy się ich z objawami rzutu, pojawiają się średnio 48 dni po pierwszych objawach LETM. Sugeruje to, że podłożem zaburzeń jest nie tyle aktywna demielinizacja, ile proces powolnej remielinizacji . Przebieg naturalny i rokowanie Naturalny przebieg choroby jest zwykle ciężki, a śmiertelność po 5 latach od rozpoznania choroby wynosi średnio 25–30%. Nasilenie objawów jest zwykle większe w postaci jednofazowej niż nawrotowej NMO, jednak niepełne remisje po kolejnych rzutach choroby również prowadzą do narastania niesprawności i pogarszają rokowanie . Około połowa pacjentów po 7 latach trwania choroby cierpi na istotne zaburzenia funkcji ruchowych, większość chorych jest zmuszona do korzystania z wózka inwalidzkiego. Również zaburzenia widzenia w NMO cechują się szybką progresją. Po 5 latach trwania choroby u 60–70% pacjentów występuje ślepota przynajmniej jednego oka . Naturalny przebieg choroby jest obecnie coraz skuteczniej modyfikowany przez dostępne terapie, stąd też rokowanie stale się poprawia. Dlatego bardzo istotne jest wczesne rozpoznanie choroby i włączenie leczenia modyfikującego jej przebieg. Diagnostyka Badania obrazowe Badanie MRI mózgowia oraz rdzenia kręgowego z równoczesnym podaniem kontrastu jest podstawowym badaniem w przypadku podejrzenia NMO . Obraz rdzenia kręgowego cechuje się obecnością hiperintensywnych ognisk w obrazach T2-zależnych, które ulegają wzmocnieniu kontrastowemu i obejmują co najmniej 3 segmenty rdzenia kręgowego. W obrębie rdzenia kręgowego dochodzi do zajęcia istoty szarej oraz istoty białej, pojawiają się obrzęk i zmiany martwicze, co stopniowo prowadzi do zmian zanikowych rdzenia. Obraz MRI mózgowia może być całkowicie prawidłowy, jednak w około 60% przypadków można zaobserwować niewielkie ogniska. Zmiany te są zwykle bezobjawowe. Lokalizacja zmian w mózgowiu ściśle wiąże się z poziomem ekspresji akwaporyny 4 (okolica okołowyściółkowa, okolice podwzgórza, pnia mózgu). U około 10% pacjentów zmiany w mózgowiu w badaniu MRI przypominają MS. Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego Badanie ogólne płynu mózgowo-rdzeniowego (CSF, cerebrospinal fluid) u chorych z NMO wykazuje często pleocytozę monocytarną lub limfocytarną. Wzrost liczby komórek w CSF stwierdza się częściej u pacjentów z objawami zapalenia rdzenia w porównaniu z chorymi z zapaleniem nerwu wzrokowego. W 46–75% przypadków obserwuje się również podwyższone stężenie białka. Prążki oligoklonalne stwierdza się w chorobie Devica znacznie rzadziej (< 37%) niż w MS, a w badaniach kontrolnych mogą one być nieobecne. Badania elektrofizjologiczne U chorych z NMO wykonuje się przede wszystkim badanie wzrokowych potencjałów wywołanych (WPW), które ma na celu ocenę zajęcia nerwów wzrokowych. Zauważono częstsze występowanie nieprawidłowych wyników WPW u pacjentów z chorobą Devica w porównaniu z MS. Według danych z piśmiennictwa nieprawidłowe wyniki WPW oraz somatosensorycznych potencjałów wywołanych (SSPW) stwierdza się nawet u 80% chorych. Rzadziej, bo w około 37% przypadków, obserwuje się patologię w zakresie słuchowych potencjałów wywołanych pnia mózgu (SPWPM) . Akwaporyna 4 to kompleks białkowy związany z kanałem wodnym. W obrębie OUN występuje ona głównie w wypustkach astrocytów w sąsiedztwie błony podstawnej komórek tworzących nerw wzrokowy, wyściółkę oraz jądra podwzgórza . Przeciwciała przeciwko AQP4 klasy immunoglobuliny G (IgG), powstające intratekalnie, wywołują martwicę astrocytów. Stwierdzenie obecności przeciwciał ma bardzo istotne znaczenie diagnostyczne, pozwala bowiem rożnicować chorobę Devica z innymi chorobami o podobnym obrazie klinicznym. Niewykrycie przeciwciał w surowicy nie wyklucza jednak rozpoznania choroby, co jest ujęte w kryteriach diagnostycznych, natomiast obecność przeciwciał potwierdza rozpoznanie (tzw. seropozytywne NMO/NMOSD). Pierwsze kryteria rozpoznania choroby Devica zostały przedstawione przez Wingerchuka i wsp. w 1999 roku . Opierały się one na objawach klinicznych i wynikach badań obrazowych. Obecność zmian demielinizacyjnych w obrębie mózgowia wykluczała rozpoznanie NMO. Nie były wówczas znane przeciwciała przeciwko AQP4. Po przełomowym odkryciu patomechanizmu choroby związanego z obecnością przeciwciał AQP4-IgG w 2006 roku opublikowano zmodyfikowane kryteria rozpoznania NMO. Obecnie obowiązują kryteria opublikowane przez Wingerchuka i wsp. w 1999 roku . Zawierają one nową ujednoliconą klasyfikację zespołów z kręgu NMO (NMOSD). Aktualnie obowiązujące kryteria diagnostyczne wymagają spełnienia głównych kryteriów klinicznych oraz potwierdzenia obecności przeciwciał AQP4-IgG w surowicy. Diagnostyka różnicowa NMO Choroba Devica wymaga różnicowania przede wszystkim z MS. Wczesne ustalenie rozpoznania jest istotne ze względu na inny schemat leczenia NMO i MS, a włączenie odpowiedniego leczenia immunosupresyjnego w NMO może w istotny sposób wpłynąć na rokowanie. Leczenie stosowane z dobrym efektem u pacjentów z MS (np. octan glatirameru) nie jest skuteczne w chorobie Devica, a niektóre leki (interferony beta oraz fingolimod) mogą doprowadzić do progresji objawów u chorych z NMO. Zespoły ze spektrum NMO mogą być wywoływane również przez wiele innych czynników. Wśród nich można wymienić: czynniki zakaźne, szczepienia oraz choroby układowe. Pacjenci z NMO mają również zwiększoną predyspozycję do zachorowania na inne schorzenia o podłożu autoimmunologicznym. W związku z możliwością współistnienia miastenii z NMOSD u pacjentów z miastenią oraz objawami zajęcia nerwów wzrokowych lub rdzenia należy rozważyć możliwość NMO. Według danych z piśmiennictwa rozpoznanie miastenii wyprzedza zwykle pierwsze objawy NMO o 4–16 lat . U 11% badanych pacjentów z NMO wykazano obecność przeciwciał przeciwko receptorom dla acetylocholiny (przeciwciała AChR). Kliniczne oraz elektrofizjologiczne objawy miastenii stwierdzano u 2% pacjentów z NMO . Objawy neurologiczne występują u 10–22,5% chorych celiakią, natomiast u 2% pacjentów z celiakią opisywano zapalenie rdzenia. Możliwość współwystępowania tych dwóch jednostek chorobowych najprawdopodobniej wiąże się z ekspresją akwaporyny 4 w śluzówce żołądka i jelit. Dlatego też u pacjentów z celiakią oraz objawami zapalenia rdzenia lub zapalenia nerwu wzrokowego należy wykonać oznaczenie przeciwciał przeciwko AQP4 w surowicy krwi. Postępowanie w NMO/NMOSD Leczenie rzutu choroby Postępowaniem po rozpoznaniu pierwszego rzutu lub zaostrzenia choroby jest podanie metyloprednizolonu we wlewie dożylnym, w dawce 1000 mg/dobę przez 5 kolejnych dni . W razie braku poprawy można stosować zabiegi plazmaferezy — typowo 5 zabiegów . Stosowanie dożylnych wlewów immunoglobulin (IVIg, intravenous immune globulin) okazało się skuteczną alternatywną metodą leczenia w okresie rzutu NMO; zaleca się je w przypadkach niepełnej skuteczności plazmaferez lub też przeciwwskazań do ich zastosowania . Dożylne wlewy immunoglobulin znalazły również zastosowanie jako leczenie przewlekłe przy przeciwwskazaniach do leków immunosupresyjnych. Z powodu znacznego ryzyka wczesnego nawrotu objawów neurologicznych leczenie rzutu kontynuuje się przez 2–6 miesięcy, podając doustnie prednizolon w początkowej dawce 1 mg/ kg mc. Dawka ta jest stopniowo redukowana w zależności od stanu klinicznego. Wielu pacjentów osiąga jednak tak zwaną steroidozależność i wymaga przewlekłego stosowania niewielkich dawek prednizolonu. Podaje się wówczas dawki 10–20 mg/ dobę, co jest zwykle dość dobrze tolerowane. Przewlekłe leczenie immunosupresyjne Pacjenci z wysokim ryzykiem nawrotu, czyli z dodatnimi przeciwciałami przeciwko AQP4 oraz spełniający kryteria rozpoznania NMO, wymagają włączenia przewlekłego leczenia immunosupresyjnego. Ze względu na duże ryzyko progresji choroby oraz szybko postępującej niesprawności również pacjenci seronegatywni z izolowanym zespołem objawów na przykład z ON lub LETM mogą wymagać szybkiego zastosowania leczenia przewlekłego. Do leków immunosupresyjnych pierwszego rzutu należą azatiopryna (AZT), my kofenolan mofetilu oraz rytuksymab. Azatioprynę podaje się zazwyczaj początkowo w połączeniu z prednizolonem, co umożliwia stopniową redukcję dawki prednizolonu. Zaleca się rozpoczynanie leczenia od niskich dawek (2,5–3,0 mg/kg mc./d.), następnie należy powoli zwiększać dawkę aż do osiągnięcia pożądanego efektu terapeutycznego. Według ostatnich doniesień wczesne rozpoczęcie leczenia azatiopryną, jeszcze przed zmniejszeniem dawki prednizolonu znacząco wydłuża okres remisji choroby. W trakcie leczenia AZT należy regularnie kontrolować morfologię krwi oraz stężenie enzymów wątrobowych. Alternatywnym rozwiązaniem w stosunku do stosowania azatiopryny, mimo że jest to agresywniejsze leczenie hamujące postęp choroby, może być podawanie rytuksymabu. To przeciwciało monoklonalne prowadzi do wybiórczej deplecji subpopulacji limfocytów CD20. Lek podaje się najczęściej według schematu: 1000 mg dożylnie w dniach 1. i 14. a następne dawki powtarza się co 6–12 miesięcy ( w zależności od stopnia rekonstytucji subpopulacji limfocytów CD 20). Według wyników badań wieloośrodkowych (2014 r.) rytuksymab redukuje liczbę rzutów choroby o 88,2%, natomiast azatiopryna o 72,1% . Poza działaniami niepożądanymi związanymi bezpośrednio z wlewem leku, którym zapobiega się przez podanie metyloprednizolonu, rytuksymab rzadko wywołuje istotne klinicznie powikłania. Do tej pory nie opisano przypadku postępującej leukoencefalopatii wieloogniskowej (PML, progressive multifocal leukoencephalopathy) w trakcie leczenia rytuksymabem z powodu NMO czy MS. W ostatnich latach rytuksymab jest coraz powszechniej stosowany w NMO ze względu na jego relatywnie szybkie efekty oraz wysoką skuteczność w zakresie redukcji rzutów choroby . Wśród innych metod leczenia NMO/NMOSD wymienia się stosowanie leków immunosupresyjnych, takich jak cyklofosfamid, mitoksantron czy metotreksat. Obecnie nadal trwają badania nad nowymi lekami, których mechanizmy działania polegają na blokowaniu receptora dla IL-6 (toklizumab), hamowaniu komponentu dopełniacza (ekulizumab). Wciąż są prowadzone badania eksperymentalne nad użyciem komplementarnego niepatogennego przeciwciała przeciwko AQP4 (aquaporumab), przeciwciała hamujacego subpopulacje limfocytów CD19, inhibitorów enzymów neutrofilów czy stabilizatorów funkcji eozynofilów . Od czasu pierwszych opisów choroby Devica znacznie poszerzyła się wiedza o jej patomechanizmie, obrazie klinicznym, rozwinęły się możliwości diagnostyczne, pojawiły się nowe metody leczenia. Zastosowanie na szeroką skalę metod obrazowania za pomocą MRI zmieniło spojrzenie na symptomatologię i rozpoznawanie zapalenia nerwów wzrokowych i rdzenia. Zmiany demielinizacyjne w obrębie mózgowia nie wykluczają obecnie rozpoznania choroby Devica. Wprowadzenie nowych algorytmów diagnostycznych dla NMO i NMOSD, istotnie przyspieszyło podjęcie immunoterapii, co wyraźnie poprawiło rokowanie. Jednak mimo że obraz kliniczny schorzenia został już dobrze poznany, nadal spotykamy się z wieloma nietypowymi przypadkami klinicznymi, które mogą powodować znaczne trudności diagnostyczne. Wiele zagadnień pozostaje nadal niewyjaśnionych — przede wszystkim występowanie przypadków seronegatywnych. Trwają badania nad nowymi sposobami leczenia, głównie z użyciem przeciwciał monoklonalnych. (autorzy: Krystyna Gospodarczyk-Szot, Monika Nojszewska, Aleksandra Podlecka-Piętowska, Beata Zakrzewska-Pniewska - Katedra i Klinika Neurologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego )