Po raz pierwszy badacze opracowali test, który może poprawić leczenie pacjentów z niewydolnością serca przez diagnozowanie jej z większą dokładnością, a także do wcześniejszego wykrywania niewydolności serca. Badania zostały opublikowane w nowym numerze Cardiovascular Disease of Clinical Chemistry, czasopiśmie AACC.
Niewydolność serca występuje, gdy serce jest osłabione i nie może pompować odpowiedniej ilości krwi. Istnieje wiele czynników, które mogą uszkodzić mięsień sercowy i doprowadzić do niewydolności serca, od choroby wieńcowej przez cukrzycę do uzależnienia od narkotyków. W Stanach Zjednoczonych jest najczęstszą przyczyną hospitalizacji osób powyżej 65 roku życia. W chwili obecnej głównym badaniem krwi wykorzystywanym w diagnostyce niewydolności serca są testy na ilość peptydu natriuretycznego typu B i Pro peptydu natriuretycznego N-końcowego typu B (NT-proBNP). Jednakże, testy na obecność peptydów natriuretycznych mają wysoki wskaźnik fałszywych wyników pozytywnych i ograniczoną zdolność wykrywania wczesnego i bezobjawowego stadium choroby.
Mając na celu zniwelowanie wad obecnych testów niewydolności serca, grupa naukowców opracowała panel diagnostyczny zapewniający pełniejszą reprezentację funkcjonowania serca przez pomiar wielu cząsteczek biologicznych. Niemieccy badacze zaczęli identyfikować grupę 92 metabolitów, czyli produktów ubocznych metabolizmu organizmu, które zmieniały się istotnie u pacjentów z niewydolnością serca w porównaniu do osób zdrowych. Do sercowego panelu lipidów (cardiac lipid panel, CLP) wybrali trzy z metabolitów, które należą do klas lipidów co sfingomielina, triglicerydy i fosfatydylocholina.
W drugim potwierdzającym badaniu naukowcy testowali możliwości CLP w połączeniu z pomiarami NT-proBNP do diagnozowania niewydolności serca u 649 osób, którzy albo miały niewydolność serca bezobjawową, albo mieli choroby płuc (które mogą być często mylone z niewydolnością serca). CLP wraz z NT-proBNP diagnozowały niewydolność serca ze znacznie większą pewnością niż sam NT-proBNP, nawet we wczesnym i bezobjawowym stadium, wykazując wysoką specyficzność (97,6%), a samo NT-proBNP osiągnęło specyficzność rzędu 88,1%.
"Niski odsetek wyników fałszywie dodatnich jest szczególnie ważny w warunkach ambulatoryjnych i może zapobiec niepotrzebnej dalszej diagnostyce i leczeniu, co z kolei pozwoli na oszczędność środków i uniknięcie potencjalnych skutków ubocznych. Bardziej dokładna diagnoza pacjentów z wczesnym i średnim stadium niewydolności serca i łagodną lub bezobjawową dysfunkcją skurczową dzięki nowemu panelowi w porównaniu z samym NT-proBNP może przyspieszyć wdrożenie odpowiednich farmakologicznych lub behawioralnych zabiegów dla zmniejszenia śmiertelności i zachorowalności u tych pacjentów."
Niewydolność serca może przejść w zastoinową niewydolność serca, która występuje, gdy płyn gromadzi się w kończynach, płucach i/lub innych narządach jako pośredni wpływ możliwości osłabionego serca do pompowania krwi. Zatory układowe są głównym wyznacznikiem dysfunkcji narządu i prognozą zgonu u pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca. Obecnie nie ma wiarygodnych testów, który może diagnozować zatorowość w jej wstępnej fazie objawowej, która jest potrzebna lekarzom do rozpoczęcia lub dostosowania terapii zatorowości przed pogorszeniem stanu pacjentów.
W omawianym artykule wykazano, że test dla rozpuszczalnego białka CD146 (sCD146) może potencjalnie pomóc we wczesnym wykrywaniu zatorów. Jednym z pierwszych objawów zatorowości jest subkliniczne zwiększenie ciśnienia żylnego. W celu wykazania, że sCD146 jest uwalniany w odpowiedzi na ten stan, naukowcy ścisnęli dominujące ramię u 44 stabilnych pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca i mierzyli poziom sCD146 w obu ramionach w momencie początkowym i po upływie 90 minut. W uciskanym ramieniu poziom sCD146 znacząco wzrósł o 60ug/L w porównaniu z niewielkim wzrostem o 16ug/L w grupie kontrolnej. Jeśli te wyniki zostaną zatwierdzone w większych badaniach, sCD146 może służyć jako marker zwiększonego ciśnienia żylnego, który sygnalizuje wystąpienie zatorowości.
Źródło: sciencedaily.com
Komentarze
[ z 5]
Bardzo się cieszę, że chociaż mogłoby się wydawać, że o funkcjonowaniu serca i o jego niewydolności wiemy już na prawdę wiele, to jednak wciąż istnieją możliwości, aby poprawić stan pacjentów, a także możliwość diagnozowania tak ich choroby jak i ewentualnego wskazania rokowania. Jedyne co mnie martwi to fakt, że w dalszym ciągu tak pacjenci jak i w dużej mierze lekarze zajmują się z o wiele większą uwagą kwestiami leczenia pacjentów z chorobami serca i układu krążenia niż forsowania profilaktyki i opracowywania na przykład programów przeciwdziałania rozwojowi niewydolności serca. Trzeba przecież pamiętać, że wiele pacjentów mogłoby uniknąć problemów ze zdrowiem jak i poważnych konsekwencji w tym zawału gdyby na przykład wyeliminowali z diety produkty bogate w cholesterol, albo podjęli starania, aby codziennie ćwiczyć i zmuszać układ krążenia do intensywniejszego krążenia, a serce do pompowania krwi. A niestety, z tego co obserwuje podczas wykonywania codziennej pracy, w dalszym ciągu wiele osób wciąż zaniedbuje takie kwestie i nie stara się, aby poprawić kondycję i stan zdrowia swojego ciała w sposób o wiele tańszy, zdrowszy, przystępniejszy, ale wymagający podjęcia indywidualnych starań i nieco więcej osobistego wysiłku. A szkoda. Ciągle jednak liczę, że w przyszłości ulegnie to zmianie i chorzy bardziej świadomie będą podejmować starania o poprawę swojego stanu zdrowia.
W Europie na niewydolność serca choruje 15 milionów ludzi. W Polsce szacuje się, że dotyka około 700 tysięcy osób. Niewydolność serca jest ciężką chorobą o bardzo złym rokowaniu. Okazuje się, że jej śmiertelność jest większa niż w przypadku raka piersi czy prostaty. 50 procent chorych z niewydolnością serca umiera w ciągu 4 lat od diagnozy. Jest ona również przyczyną hospitalizacji osób po 65 roku życia. Szacuje się, że na leczenie tego schorzenia przeznacza się 2-2,5 procenta całkowitych wydatków na służbę zdrowia. To bardzo dobrze, że cały czas naukowcy skupiają się na tym co zrobić aby pacjentom na całym świecie żyło się lepiej niezależnie od choroby. Bezustannie trwają badania nad różnymi schorzeniami, również jeżeli chodzi o niewydolność serca. Dotyka ona zwykle osoby po 60 roku życia, jednak może występować również u dzieci i młodzieży. Warto zaznaczyć, że jest sporo przyczyn, które mogą powodować to, że serce funkcjonuje nieprawidłowo. Wśród nich, oprócz tych wymienionych w artykule zalicza się także migotanie przedsionków, wrodzone wady serca, zakażenie zastawek serca lub mięśnia sercowego, nadciśnienie tętnicze, schorzenia lub uszkodzenie zastawek,kardiomiopatie, czyli choroby samego mięśnia sercowego. Według specjalistów jakość życia osób z niewydolnością serca jest tak samo niska jak tych z depresją, stale poddawanych dializom czy też chorujących na przewlekłe zapalenie wątroby. Osoby ze zdiagnozowaną niewydolnością serca muszą diametralnie zmienić swoje życie. Bardzo ważna jest codzienna aktywność fizyczna. Warto zaznaczyć, że zarówno rodzaj wysiłku, czas jego trwania oraz częstość wykonywania ćwiczeń powinny być skonsultowane albo z rehabilitantem albo lekarzem prowadzącym. Regularna aktywność fizyczna jest formą leczenia i korzystnie wpływa na układ krążenia pod różnymi względami. Należy pamiętać, że trzeba zrezygnować z aktywności podczas zaostrzeń choroby np. gdy występuje duszność podczas spoczynku lub minimalnego wysiłki. Istotna jest również zmiana diety oraz zrezygnowanie z nałogów jakimi są papierosy oraz alkohol. Należy unikać soli, która przyczynia się do zatrzymania wody w naszym organizmie, która i tak w tym schorzeniu w nim zatrzymana. Konieczne jest sprawdzanie zawartości soli na produktach oraz rezygnacją z takich produktów jak przetworzone mięso, wędzone ryby. Konieczne jest również zwiększenie ilości zjadanych owoców i warzyw.Zostając jeszcze przy temacie wody, to należy pamiętać żeby zredukować jej ilość do około 1,5-2 litrów. Najlepiej też aby w naszym jadłospisie znajdowały się 4-5 drobnych posiłków. Bardzo duża część Polaków uważa, że lekarstwa są w zupełności wystarczające, nie dbając o siebie podczas dalszych lat terapii. Według mnie jest to bardzo duży błąd ponieważ farmakoterapia w tym wypadku musi być ściśle połączona ze zmianą trybu życia. Należy też w miarę możliwości unikać stresu, a seniorzy muszą pamiętać o tym, aby co roku wykonywać szczepienie przeciwgrypowe. W ich przypadku jest to bardzo ważne ponieważ w wyniku grypy, a w zasadzie jej powikłań może dojść do pogrypowego zapalenie mięśnia sercowego, które dodatkowo niekorzystnie wpływa na i tak już osłabione serce. Istotna jest też tak zwana samokontrolą pod którą kryją się czynności, które mogły być wykonywane chociażby w trakcie hospitalizacji, o ile miała ona miejsce. Bardzo ważne jest codziennie mierzenie ciśnienia tętniczego, tętna oraz masy ciała. W razie jakiś niepokojących, szybko zachodzących zmian konieczna jest konsultacja z lekarzem prowadzącym w celu ich przywrócenia do wcześniejszych wartości. Pod tym pojęciem kryje się również regularne przyjmowanie leków co wśród części starszych pacjentów może być problematyczne z racji nieco gorszej pamięci. Warto więc aby takie osoby zaopatrzyły się w specjalne pudełka, z przedziałkami na każdy dzień. Coraz częściej słyszy się o Kompleksowej Opiece Nad Osobami z Niewydolnością Serca. Program ten powstał przy współpracy Ministerstwa Zdrowia i Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Głównymi założeniami tego projektu jest redukcja śmiertelności, poprawa jakości życia i zapewnienie nadzoru nad przebiegiem choroby. Jest to bardzo ważne ponieważ coraz niewydolność serca dotyka coraz większą liczbę osób. Póki co program pilotażowy obejmuje 6 ośrodków koordynujących, które współpracują z szpitalami rejonowe, placówki specjalistycznej opieki ambulatoryjnej oraz podstawowej opieki zdrowotnej. Miejmy nadzieję, że na przestrzeni lat program ten okaże się bardzo skuteczny i będzie obejmował większą liczbę pacjentów (pilotaż ma dotyczyć 5 tysięcy pacjentów).
Coraz więcej badań pojawia się w tematyce niefarmakologicznego leczenia niewydolności serca. Podstawy leczenia, polegającego na zastosowaniu terapii komórkowej w celu regeneracji uszkodzonego wskutek zawału miokardium opierają się na teorii, że proces ten przebiegać może zarówno dzięki komórkom per se (trans-dyferencjacja komórek macierzystych w kierunku kardiomiocytów i komórek naczyń) oraz wydzielanym przez nie czynnikom wzrostowym (działanie parakrynne, które polegać może m.in. na lokalnej stymulacji angiogenezy oraz stymulacji wewnątrzsercowych komórek macierzystych). Początkowo stosowane były autologiczne jednojądrzaste komórki szpiku (bone marrow cells – BMC; nieselekcjonowane bądź selekcjonowane) podawane albo bezpośrednio do mięśnia sercowego albo do naczyń wieńcowych. W ostrym lub podostrym uszkodzeniu zawałowym stosuje się przede wszystkich przezwieńcową drogę transplantacji komórek, natomiast w uszkodzeniu przewlekłym – celowane nastrzyknięcia endokawitarne (metoda endowaskularna) lub nastrzyknięcia od strony epikardium (metoda chirurgiczna) . Metaanaliza dotycząca podawania BMC poprzez nasierdzie w trakcie operacji pomostowania aortalno-wieńcowego wykazała, w obserwacji odległej, wzrost frakcji wyrzutowej lewej komory o 5,4%. Skuteczność podawania BMC drogą naczyń wieńcowych bezpośrednio po zawale serca, mierzona poprawą frakcji wyrzutowej, wynosiła 3,3% . Natomiast u chorych z kardiomiopatią niedokrwienną, terapia BMC prowadziła do zwiększenia frakcji wyrzutowej o 4,5%, redukcji końcoworozkurczowej objętości serca o 20,6 mL i objętości końcowoskurczowej o 16,7 mL . W przewlekłym uszkodzeniu niedokrwiennym iniekcje intra-miokardialne były bardziej skuteczne niż podawanie komórek drogą przezwieńcową, co wynika zapewne m. in. z różnych mechanizmów zasiedlenia komórek w (pod-)ostrej i przewlekłej fazie niedokrwienia. Badania eksperymentalne i meta-analizy badań klinicznych wskazują, że (niezależnie od postulowanego mechanizmu działania komórek) efekt terapii komórkowej w uszkodzeniu niedokrwiennym jest dawko-zależny. Trwają zatem intensywne prace tak nad pozyskiwaniem ‘nieograniczonych’ źródeł komórek regeneracyjnych jak i optymalizacją sposobów transplantacji komórek do miokardium celem korzystnego ich zasiedlenia w strefie uszkodzenia niedokrwiennego. Niedawny przegląd podstawowych osiągnięć w rozwoju terapii regeneracyjnych, prowadzących do skutecznego pokonania barier dla klinicznego wprowadzenia terapii regeneracyjnych, wskazał na istotność łączenia obrazowania przeszczepionych komórek z bio-obrazowaniem perfuzji i czynności narządu poddawanego terapii komórkowej. Posiada to fundamentalną rolę w ocenie skuteczności terapii komórkowych. Dziedzina terapii komórkowej w kardiologii rozwija się niezwykle dynamicznie. Kolejne badania obejmują m.in. mezenchymalne komórki macierzyste (auto- i allogenne), komórki macierzyste pozyskiwane z tkanki tłuszczowej, namnożone ex-vivo sercowe komórki macierzyste oraz komórki regeneracyjne pozyskane z endometrium czy tzw. ‘koktaile regeneracyjne’ zawierające kilka rodzajów komórek macierzystych i czynniki wzrostu. Postęp biotechnologii, prowadzący do skutecznego pozyskiwania z fibroblastów tzw. indukowanych komórek pluripotentnych (induced pluripotent stem cells, iPSC, Nagroda Nobla w Medycynie 2012) otwarł ponadto drogę hodowli, w warunkach powtarzalnego eksperymentu, nieograniczonych ilości autologicznych kardiomiocytów. Kardiomiocyty, wytworzone z iPSC drogą hodowli trans-dyferencjacyjnej, aktualnie wprowadzane są do badań klinicznych. Wydaje się, iż terapia regeneracyjna stanowić może przyszłość leczenia uszkodzenia niedokrwiennego serca, lecz wciąż potrzebne są badania prowadzące do wyłonienia najskuteczniejszego typu komórek regeneracyjnych oraz badania nad skutecznymi i małoinwazyjnymi drogami podawania komórek. W badaniach tych kluczową rolę odgrywać będzie łączenie obrazowania komórek z obrazowaniem ewolucji uszkodzenia niedokrwiennego. Terapia molekularna MikroRNA (miRNA) to grupa niedawno odkrytych, małych i niekodujących RNA. Stanowią one obecnie obiekt zainteresowań badaczy ze względu na ich udział w modulacji układu ekspresji genów. Poprzez łączenie się z mRNA blokują translację, tym samym ograniczając powstawanie określonych białek, bez obniżania poziomu mRNA. Jedna cząsteczka miRNA może blokować wiele cząsteczek mRNA i współpracować z innymi miRNA w blokowaniu pojedynczej cząsteczki. Najnowsze badania wskazują na kluczową rolę miRNA w patogenezie chorób serca. Obniżona ekspresja miR-1 prowadzi do rozwoju przerostu mięśnia sercowego u myszy. W diagnostyce NS i prognozowaniu przydatne mogą się okazać miRNA obecne w krwi krążącej takie jak MiR423-5p, którego stężenie było istotnie podniesione u pacjentów z niewydolnością serca (poziom markera wzrastał wraz z klasą NYHA), w porównaniu do pacjentów z dusznością nie związaną z niewydolnością i populacji zdrowych osób. W opublikowanym w 2009 roku badaniu pacjentów z NS leczonych przy pomocy urządzeń wspomagających pracę lewej komory uzyskano normalizację podniesionych stężeń miRNA. Obiecujące wydają się badania nad terapeutycznym zastosowaniem zmodyfikowanych miRNA (naśladujących bądź antagonizujących działania tych obecnych w organizmie) w celu normalizacji poziomu miRNA w komórkach. Zablokowanie nadmiaru ekspresji miR 208a u szczurów z NS przy użyciu antagomiru antimiR-208a zapobiegało remodelingowi serca jednocześnie poprawiając jego funkcję i przeżycie zwierząt . Drugą możliwością terapeutycznego zastosowania miRNA jest synteza sztucznej cząsteczki komplementarnej do miRNA hamującej ekspresję genu na bazie którego powstało. Problemem może być zablokowanie ekspresji tylko w odpowiedniej tkance, a nie całym ustroju. Do tego celu badacze wykorzystują wektory wirusowe. Suckau użył adenowirusa jako wektora u szczurów z przeciążeniem ciśnieniowym powodując normalizację funkcji skurczowej i rozkurczowej serca oraz znaczącą redukcję włóknienia i przerostu serca poprzez redukcję stężenia fosfolambanu i następowy wzrost ekspresji Ca2+ - ATPazy siateczki sarkoplazmatycznej (SERCA2a). Urządzenia wspomagające pracę serca Do urządzeń wspomagających bądź zastępujących pracę serca o uznanym działaniu należą wszczepialne kardiowertery-defibrylatory (ICD), terapia resynchronizująca (CRT), urządzenia wspomagające lewą komorę (LVAD) i sztuczne serce (TAH). W ostatnim raporcie European Heart Rythm Association (EHRA) eksperci przedstawiają najnowsze urządzenia w leczeniu NS. Wśród opisywanych urządzeń znajdują się: cardiac contractility modulation (CCM), stymulacja rdzenia kręgowego, stymulacja zatoki szyjnej, stymulacja nerwu błędnego, wewnątrzsercowa stymulacja węzła przedsionkowo-komorowego i wszczepialne urządzenia monitorujące. Dla tych nowoczesnych metod wyniki randomizowanych badań klinicznych (RCT) dostępne są wyłącznie dla CCM. Żadna z wymienionych metod jednakże nie posiada danych odnośnie wpływu na umieralność pacjentów. Cardiac contractility modulation Zastosowanie tego urządzenia proponowane jest głównie u chorych w III i IV klasie NYHA i wąskimi zespołami QRS, które stwierdza się u 80% pacjentów z NS. Z tego względu CCM może okazać się bardzo przydatną metodą. CCM wykorzystuje elektryczne impulsy z dwóch elektrod, umieszczonych na przegrodzie międzykomorowej od strony prawej komory, wytwarzane w trakcie okresu refrakcji bezwzględnej. Impulsy prowadzą do wzmocnienia siły skurczu lewej komory. Ze względu na odmienny charakter działania od terapii resynchronizującej, u pacjentów z szerokimi zespołami QRS, CCM wykazuje działanie synergistyczne. Co ważne, poprawiając czynność skurczową lewej komory, CCM nie zwiększa zużycia tlenu przez miokardium. Badania wskazują także na poprawę frakcji wyrzutowej i odwrócenie remodelingu. Jako mechanizmy działania badacze postulują wzrost ekspresji SERCA2a i spadek ekspresji mózgowego peptydu natriuretycznego (BNP) początkowo w miejscu stymulacji, a przy przewlekłym leczeniu także odległego. Korzystne efekty kliniczne leczenia CCM zostały wykazane w dwóch randomizowanych badaniach - FIX-HF-4 i FIX-HF-5. Wykazano, że CCM poprawia tolerancję wysiłku i jakość życia u pacjentów z niewydolnością serca, przy czym największy efekt terapeutyczny osiągnięto u pacjentów z EF>25%. Wyniki badań wskazują na potencjalnie bardzo korzystne efekty leczenia przy użyciu CCM i po dalszych badaniach dotyczących doboru odpowiednich parametrów stymulacji i zastosowania urządzenia u pacjentów z migotaniem przedsionków (atrial fibrillation – AF) i połączenia w jednym urządzeniu możliwości CCM i CRT, może być to nowa metoda leczenia. Neuromodulacja NS wiąże się ze znacznym zaburzeniem w funkcjonowaniu autonomicznego układu nerwowego – przewagą układu współczulnego nad przywspółczulnym. Poprzez zwiększanie napięcia układu przywspółczulnego można osiągnąć korzystne efekty kliniczne u pacjentów z NS. Neuromodulacja może dotyczyć uruchamiania odruchowego pobudzenia układu przywspółczulnego i zahamowania układu współczulnego na drodze aferentnej poprzez stymulację rdzenia kręgowego (spinal cord stimulation – SCS) oraz zatoki szyjnej (baroreflex activation therapy – BAT) lub pobudzanie układu przywspółczulnego na drodze eferentnej poprzez stymulację nerwu błędnego. Stymulację rdzenia kręgowego po raz pierwszy wykorzystano w połowie lat 80 XX wieku w leczeniu opornej dławicy piersiowej. Metoda ta polega na umieszczeniu w przestrzeni zewnątrzoponowej elektrody połączonej z wszczepialnym urządzeniem generującym impulsy. Dotychczasowe badania wykazały korzystny wpływ SCS w niedokrwieniu serca spowodowanym chorobą wieńcową, a także niedokrwieniu spowodowanym zaburzeniami w naczyniach obwodowych. Jej pozytywny efekt wydaje się być związany z przesunięciem równowagi pomiędzy układami współczulnym i przywspółczulnym na korzyść tego drugiego oraz działanie poprzez cytokiny i tlenek azotu. W przeprowadzonych badaniach eksperymentalnych wykazano, że SCS o niskim napięciu (2V) umiejscowiona w szyjnym odcinku kręgosłupa powodowała zwiększenie pojemności minutowej, objętości wyrzutowej i spadek oporu systemowego. Zmiany hemodynamiczne były obecne w 87% cyklów stymulacji. Ze względu na szybkie ustępowanie zmian po zaprzestaniu stymulacji i głęboką sedację zwierząt wpływ na układ naczyniowy SCS wybiega poza udział peptydów wazoaktywnych czy mechanizm redukcji bólu. W eksperymencie przeprowadzonym na grupie 22 psów po zawale serca i z indukowaną przez szybką stymulację komorową niewydolnością serca SCS wykazał efekt terapeutyczny w postaci zmniejszenia częstości występowania groźnych komorowych zaburzeń rytmu (VT/VF) w trakcie epizodu niedokrwienia serca, zwolnienia rytmu, wydłużenia odstępu i redukcji skurczowego ciśnienia tętniczego. W innym badaniu na podobnej grupie psów z indukowaną NS w grupie zwierząt poddanych stymulacji rdzenia kręgowego zanotowano wzrost ciśnienia tętniczego, saturacji krwi tętniczej i frakcji wyrzutowej, redukcję ciężaru ciała, wymiarów lewej komory oraz stężeń BNP i noradrenaliny w porównaniu do grupy leczonej betablokerem i grupy kontrolnej. W następnej fazie badania w grupie psów poddanych leczeniu SCS i w grupie z SCS połączonej z terapią farmakologiczną wykazano bardziej zaznaczony wzrost LVEF i redukcję wymiarów lewej komory w stosunku do grupy leczonej wyłącznie farmakologicznie oraz grupy kontrolnej po kilku tygodniach obserwacji. W obu fazach badania w grupie z SCS wystąpiło mniej epizodów VT niż u leczonych farmakologicznie i w kontroli. Nie obserwowano interakcji pomiędzy wszczepionymi ICD a SCS. W badaniu na świniach z doświadczalnym zawałem i NS Liu i wsp. wykazali poprawę globalnej i lokalnej kurczliwości mięśnia sercowego, zmniejszenie dyssynchronii międzykomorowej i zużycia tlenu przez miokardium bez towarzyszącego wzrostu stężenia noradrenaliny po jednorazowej SCS. Poprawie uległa także LVEF i choć nieznacznie obniżyła się po zaprzestaniu stymulacji to po kolejnej stymulacji uległa poprawie. Nieliczne badania dotyczyły zastosowania SCS w niewydolności serca u ludzi. Jesus i wsp. zastosowali SCS u 4 pacjentów z NS, u których doszło do poprawy klinicznej, a u 3 do zwiększenia dystansu w 6MWT. W randomizowanym, prospektywnym badaniu 9 pacjentów z objawową NS poddanych SCS obserwowano wprawdzie poprawę objawów u większości pacjentów jednak bez wpływu na markery funkcji serca. Obecnie prowadzone są 2 projekty prospektywne, które mogą poszerzyć wiedzę na temat stosowania SCS u pacjentów z NS. Pierwsze, SCS-HEART ma ocenić bezpieczeństwo stosowania SCS u pacjentów w klasie NYHA III z LVEF 20-35%. Drugie, randomizowane badanie DEFEAT-HF ma na celu porównanie efektów stymulacji i jej braku. Po publikacji ich wyników będzie można ocenić celowość zastosowania SCS na szerszą skalę w grupie pacjentów z NS. Stymulacja zatoki szyjnej Pobudzenie baroreceptorów układu naczyniowego ma istotny wpływ na napięcie układu przywspółczulnego. U pacjentów z NS odruch z baroreceptorów jest znacznie osłabiony i pogarsza się wraz z nasileniem choroby. Miejscem nagromadzenia baroreceptorów jest zatoka szyjna. Z tego względu pobudzenie przenoszące się poprzez nerwy łączące zatokę z pniem mózgu może owocować wzrostem napięcia układu przywspółczulnego i osłabieniem układu współczulnego. Skuteczność takiego postępowania została udowodniona w przypadku leczenia opornego nadciśnienia tętniczego. Wyniki badań na zwierzętach z wygenerowaną NS sugerują możliwość zastosowania tej metody w leczeniu pacjentów z NS. Zucker i wsp. w badaniu na psach z NS i stymulacją zatoki szyjnej wykazali prawie dwukrotne wydłużenie czasu przeżycia psów poddanych stymulacji, zmniejszenie stężenia noradrenaliny w surowicy oraz mniejszy przyrost stężenia angiotensyny II w surowicy w porównaniu do grupy kontrolnej. Nie wykazano różnic w ciśnieniu tętniczym, spoczynkowej częstości skurczów serca i ciśnieniu w lewej komorze. W innym badaniu przeprowadzonym u 14 psów z NS Sabbah i wsp. wykazali wzrost frakcji wyrzutowej lewej komory (+4% vs -2,8%, p<0,05) i zmniejszenie jej objętości końcoworozkurczowej (-2,5 vs +6,7 ml, p<0,05) w porównaniu do grupy bez stymulacji. Zmniejszeniu uległy także ciśnienie końcoworozkurczowe, stężenie noradrenaliny w surowicy, włóknienie śródmiąższowe i przerost kardiomiocytów, a normalizacji ekspresja receptorów β1 -adrenergicznych i syntazy tlenku azotu w sercu. Brak jeszcze wyników randomizowanych badań dotyczących zastosowania BAT u pacjentów z NS. Trwające badania wykorzystujące system Neo zawierający jedną elektrodę zamiast dwóch obecnych w starszych systemach Rheos, mają ocenić skuteczność i bezpieczeństwo leczenia pacjentów z NS przy użyciu BAT. Wstępne wyniki z grupy 11 pacjentów wskazują na zwiększenie LVEF, dystansu w 6MWT i jakości życia oraz poprawę klasy NYHA, a także zmniejszenie czynności spontanicznej włókien naczynioruchowych u pacjentów poddanych stymulacji. Na podkreślenie zasługuje możliwość zastosowania u pacjentów z wąskimi zespołami QRS i przewlekłym AF, którzy nie kwalifikują się do wszczepienia CRT lub CCM. Stymulacja nerwu błędnego Badania na modelach zwierzęcych wykazały spowolnienie progresji NS i zwiększenie przeżycia po zastosowaniu stymulacji szyjnego odcinka nerwu błędnego (vagal nerve stimulation – VNS). Przyjmuje się, że głównymi mechanizmami odpowiedzialnymi za taki efekt kliniczny są: zwolnienie rytmu serca, działanie antyarytmiczne, zapobieganie włóknieniu serca, efekt przeciwzapalny i regresja remodelingu serca. Metoda polega na implantacji urządzenia stymulującego po prawej stronie klatki piersiowej, by umożliwić w przyszłości ewentualne wszczepienie urządzeń takich jak ICD. Elektroda stymulująca w postaci mankietu otaczającego nerw jest umieszczana na szyjnym odcinku nerwu błędnego. W wieloośrodkowym badaniu obejmującym pacjentów z NS w klasie NYHA II-IV uzyskano istotną poprawę w klasie NYHA, dystansie 6MWT (411 vs 471 m), LVEF (22 vs 29%) i objętości skurczowej lewej komory. Po roku od ukończenia badania poprawa utrzymywała się. Obecnie trwają 2 badania dotyczące zastosowania VNS – INOVATE-HF i NECTAR-HF u pacjentów z klasą NYHA III i LVEF odpowiednio <40% i <35%. Prawdopodobnie na podstawie ich wyników ocenić będzie można bezpieczeństwo i skuteczność tej formy terapii u pacjentów z NS. Wewnątrzsercowa stymulacja węzła przedsionkowo-komorowego W przebiegu NS aż u 40% pacjentów dochodzi do wystąpienia AF pogarszającego przebieg choroby. Powikłaniu temu może zapobiec wewnątrzsercowa stymulacja węzła przedsionkowo-komorowego (atrioventricular node vagal stimulation– AVNSV). Polega ona na pobudzaniu gałęzi nerwu błędnego wychodzących ze splotu w tylno-dolnej części przegrody międzyprzedsionkowej i dochodzących do węzła AV. Przewlekła stymulacja tych włókien prowadzi do skutecznej kontroli rytmu komór i charakteryzuje się lepszym efektem hemodynamicznym niż ablacja pęczka Hisa, co zostało wykazane w badaniu na psach. Wykazano skuteczność i bezpieczeństwo tej metody w przewlekłym stosowaniu u pacjentów z NS i towarzyszącym AF. Obecnie ukończone jest wieloośrodkowe badanie (AVNS) 45 pacjentów z NS, mające na celu ocenę skuteczności AVNSV w kontroli rytmu komór. Wszczepialne urządzenia monitorujące Metaanaliza dotycząca zastosowania zdalnego monitorowania chorych z NS wykazała zmniejszenie umieralności i hospitalizacji u monitorowanych pacjentów. Część wszczepianych obecnie CRT i ICD posiada funkcję zapisu pojedynczych parametrów takich jak oporność klatki piersiowej czy zmienność rytmu zatokowego lub ich skojarzenia. Choć mogą być pomocne w rozpoznawaniu pacjentów zagrożonych ostrą dekompensacją w przebiegu NS, nie są wystarczająco precyzyjne, aby na ich podstawie modyfikować leczenie . Nowym podejściem do monitorowania pacjentów i ograniczania hospitalizacji mogą być wszczepialne urządzenia, umożliwiające ocenę parametrów hemodynamicznych w rzeczywistym czasie. Do aktualnie badanych wszczepialnych monitorów należą urządzenia mierzące ciśnienie w prawej komorze, lewym przedsionku i tętnicy płucnej. Zewnętrzne kardiowertery-defibrylatory Kolejnym nowatorskim urządzeniem są zewnętrzne kardiowertery-defibrylatory w formie ubieranej kamizelki (wearable cardioverter-defibrillator – WCD). Składają się one z pasków zawierających elektrody rejestrujące pracę serca oraz elektrody defibrylujące, które automatycznie wydzielają żel przed wyładowaniem. Urządzenie rozpoznaje groźne zaburzenia i decyduje o indywidualnie dobranym wyładowaniu. Przed wyładowaniem urządzenie sygnalizuje je pacjentowi. By zminimalizować ryzyko wyładowań spowodowanych błędnym odczytem pacjent może zapobiec defibrylacji uruchamiając odpowiedni przycisk. W razie wystąpienia zaburzenia rytmu, po utracie przytomności przez pacjenta i zwolnieniu przycisku urządzenie dokona defibrylacji. Urządzenie to charakteryzuje się wysoką skutecznością w przerywaniu VT i VF. W badaniu przeprowadzonym w 2010 roku u 3569 pacjentów skuteczność pierwszego wyładowania była 100% u pacjentów nieprzytomnych i 99% u wszystkich pacjentów. W tym samym badaniu oceniono także współpracę i przeżycie pacjentów noszących takie urządzenie. Wyniki wskazują na zadowalającą współpracę – czas noszenia urządzenia u ponad 50% pacjentów wynosił >90% doby. Przeżycie pacjentów po epizodzie VT lub VF było także wysokie – w czasie badania zmarło 8 spośród 80 pacjentów z powodu nawrotu zaburzeń rytmu. Długofalowa umieralność pacjentów z WCD nie różniła się istotnie od tej z ICD. W badaniu przeprowadzonym na grupie 8453 pacjentów po zawale serca z obniżoną frakcją wyrzutową zaopatrzonych w WCD w ciągu trzech miesięcy po zawale u 133 pacjentów (1,6%) wystąpiły zaburzenia rytmu, które skutkowały wykonaniem 309 wyładowań. Skuteczność przerwania zaburzeń wynosiła 91%. U 75% pacjentów wyładowanie nastąpiło w pierwszym miesiącu, co wskazuje na wysokie ryzyko zaburzeń rytmu w początkowym okresie po zawale serca. Potwierdzają to wyniki badań DYNAMIT i IRIS . Zishiri i wsp. w badaniu przeprowadzonym w latach 2002-2010 porównali pacjentów po rewaskularyzacji (CABG lub PCI) z powodu zawału serca i frakcją wyrzutową <35% bez WCD (4149 pacjentów) i z WCD (514 pacjentów). Śmiertelność całkowita w 3-letnim okresie obserwacji wynosiła 30% i była wyższa w grupie bez WCD (34% vs 10%). Śmiertelność w ciągu 90 dni była ponad 3-krotnie wyższa w grupie bez WCD (7,8% vs 2,2%; p<0,0001). Szczególnie wysoka redukcja śmiertelności wynosząca 57% dotyczyła pacjentów po PCI. Wyniki tych badań wskazują na możliwość wykorzystania ubieralnych kardiowerterów-defibrylatorów w profilaktyce nagłej śmierci sercowej spowodowanej ciężkimi zaburzeniami rytmu pod postacią VF/VT u pacjentów, którzy oczekują na wszczepienie ICD, bądź z różnych powodów nie mogą poddać się zabiegowi. Polem do ich zastosowania mogą być także pacjenci z ciężką NS oczekujący na przeszczep serca i pacjenci z niską frakcją wyrzutową spowodowaną potencjalnie odwracalną przyczyną. Trening wolnego oddychania Wolne oddychanie może mieć korzystny wpływ na pracę układu sercowo-naczyniowego. Wykazano, że wolna częstość oddychania (około 6 oddechów na minutę) w niewydolności serca: zwiększa spoczynkową saturację krwi, poprawia wymianę oddechową w płucach, zwiększa tolerancję wysiłku poprzez zmniejszenie uczucia duszności a także zmniejsza nadmierną aktywację sympatyczną i zwiększa wrażliwość baroreceptorów odzwierciedlających modulację parasympatyczną. Na konferencji Europejskiego i Międzynarodowego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (ESH-ISH) w Atenach w roku 2014 zaprezentowano dwie interesujące prace dotyczące zastosowania treningu wolnego oddychania wspomaganego urządzeniem RESPeRATE u pacjentów z niewydolnością serca. Dotychczas urządzenie to służyło jako niefarmakologiczna metoda obniżania nadciśnienia tętniczego, częstej przyczyny i choroby współistniejącej z NS . Obserwacje z lat 90. XX wieku z badania Framingham wykazały, że częstość nadciśnienia tętniczego i choroby niedokrwiennej serca u chorych z niewydolnością serca wynosiła około 50%. Zalecenia dotyczące stosowania tego urządzenia zostały ujęte przez American Heart Association (AHA) w publikacji z 2013 roku dotyczącej niefarmakologicznych metod obniżenia ciśnienia tętniczego. Urządzenie to zostało zaakceptowana przez US Food and Drug Administration (FDA) w redukcji ciśnienia tętniczego oraz w leczeniu stresu. W prowadzonym przez I Klinikę Kardiologii i Elektrokardiologii Interwencyjnej oraz Nadciśnienia Tętniczego Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego programie chorzy z przewlekłą NS, ze standardową terapią farmakologiczną są leczeni w sposób randomizowany trwającym 10-12 tygodni treningiem wolnego oddychania (SBT) za pomocą aparatu RESPeRATE (InterCure Ltd., Lod, Israel) naprzemiennie ze standardową terapią NS o tym samym czasie trwania (cross-over open trial). Podczas SBT pacjenci wykonują dwukrotnie w ciągu dnia trwający 15 min trening za pomocą wspomagającego oddychanie aparatu RESPeRATE z częstością 6 oddechów/min. U wszystkich chorych wyjściowo oraz po każdej z dwóch faz badania zbierane są dane kliniczne, wykonywane są: polisomnografia, badanie czynności układu autonomicznego, badanie echokardiograficzne, test 6-min marszu (6MWT), 24-h monitorowanie EKG metodą Holtera, badanie jakości życia (kwestionariusz Minnesota) oraz badania laboratoryjne. W grupie 37 z dotychczas przebadanych 40 pacjentów doszło do istotnego zwiększenia dystansu marszu w 6MWT (458 vs. 489 m, p<0,005) i zmniejszenia indeksu bezdechów i spłyceń oddechów (apnea–hypopnea index - AHI) (14,7 vs 8,9, p<0,01). Bez zmian pozostały stężenie NT-proBNP i frakcja wyrzutowa lewej komory. W badaniu przeprowadzonym wśród pacjentów z NS głównie w II i III klasie NYHA w ośrodku w Mediolanie, także przy użyciu aparatu RESPeRATE przeprowadzono pomiary poziomu BNP, wykonano 6MWT, spiroergometryczny test wysiłkowy, badanie echokardiograficzne i oceniano jakość życia wykorzystując kwestionariusz Minnesota. U 22 pacjentów, którzy wykazali się systematycznością w wykorzystywaniu urządzenia (>75% wykonanych sesji ćwiczeniowych) wykazano istotną redukcję w klasie NYHA (2,7 ± 0,5 vs 1,55 ± 0,5, p<0,01) i wskaźnika VE/VCO2 (39,9 ± 7,8 vs. 35,8 ± 6,7, p<0,01). Zwiększeniu uległy natomiast frakcja wyrzutowa lewej komory (31 ± 6 vs 34 ± 7%, p<0,04) i dystans marszu w 6MWT (390 ±61 vs. 415 ± 82 m, p<0,02. Ponadto, we wcześniej prowadzonym badaniu pilotażowym przez wyżej wymieniony ośrodek nie wykazano, aby SBT z wykorzystaniem RESPeRATE prowadził do obniżania wartości ciśnienia tętniczego u chorych z NS, co jest istotne z punktu widzenia występowania częstej hipotonii w tej grupie chorych. Wstępne wyniki wskazują, że SBT jest metodą bezpieczną i prowadzi do poprawy wydolności wysiłkowej oraz stopnia zaawansowania zaburzeń oddechowych. W przypadku potwierdzenia powyższych wyników na większej grupie badanych, SBT mógłby stać się częścią rehabilitacji pacjentów z NS. Zaburzenia snu W leczeniu NS należy pamiętać, że skuteczność terapii zależy nie tylko od leczenia samej niewydolności, ale także chorób współistniejących, które wpływają na funkcję układów dokrewnego, oddechowego i na pracę nerek. Zaburzenia oddychania w czasie snu często występują u pacjentów z NS. Ich nasilenie waha się od płytkiego wzorca oddychania aż do oddechu Cheyna-Stokesa. Bezdech senny prowadzi do fragmentacji snu, pogarsza tolerancję wysiłku i jakość życia, nasila NS i jest jej niezależnym niekorzystnym czynnikiem prognostycznym. Zaburzenia snu pod postacią bezdechu sennego podzielić możemy na podstawie obecności lub braku wysiłku oddechowego na obturacyjny (OBS) i centralny bezdech senny (CBS), różniące się zarówno mechanizmem powstawania jak i obecnością (OBS) lub brakiem wysiłku oddechowego (CBS) w trakcie epizodów bezdechów. Złotym standardem diagnostyki zaburzeń snu jest polisomnografia, w czasie której monitorowane są następujące parametry: przepływ powietrza przez nozdrza przednie, ruchy oddechowe klatki piersiowej i powłok brzusznych, saturacja krwi tętniczej (SaO2), elektrokardiogram (EKG), elektroencefalografia (EEG), elektromiografia mięśni okolicy bródkowej, elektrookulografia (EOG). Na podstawie powyższych rejestracji rozpoznawane są m.in. bezdechy i spłycenia oddechu oraz obliczany jest indeks bezdechów i spłyceń oddechów (AHI). Bezdech jest definiowany jako przerwa w oddychaniu trwająca 10 s lub dłużej. Spłycenie oddechu natomiast to redukcja przepływu o co najmniej 50% ze spadkiem saturacji o co najmniej 3%. AHI to średnia liczba bezdechów i spłyceń oddechu w przeliczeniu na jedną godzinę snu. wskazuje na obecność bezdechu sennego. Ze względu na małą dostępność i duży koszt badania polisomnograficznego wprowadzone zostały Kwestionariusz Berliński i Skala Senności Epworth, pozwalające na podstawie objawów występujących w ciągu dnia wysunąć podejrzenie obecności bezdechu sennego. Nie mają one jednak zastosowania u pacjentów z NS. Standardowe leczenie przy użyciu stałego dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych (CPAP) zwiększa frakcję wyrzutową lewej komory (LVEF) i objętość wyrzutową (SV) u prawie wszystkich pacjentów z OBS i u połowy chorych z CBS. W razie nieskuteczności terapii przy użyciu CPAP zalecana jest adaptacyjna serwowentylacja. Ostatnio prowadzone są także próby leczenia CBS z zastosowaniem stymulacji nerwu przeponowego. Wstępne wyniki wskazują na istotny wpływ stymulacji nerwu na redukcję epizodów oddechu Cheyne-Stokesa u chorych z NS. Aktualnie nie ma jednak randomizowanych badań wskazujących, że skuteczne leczenie obu postaci bezdechu prowadzi do zmniejszenia śmiertelności, aczkolwiek badania obserwacyjne pokazują, że terapia zaburzeń snu może poprawiać przeżywalność pacjentów z NS. Podsumowanie Nowe niefarmakologiczne metody leczenia NS mogą pomóc pacjentom, u których klasyczna farmakoterapia nie jest wystarczająca do opanowania choroby, bądź działania niepożądane ograniczają jej przewlekłe stosowanie. W przyszłości leczenie regeneracyjne prowadzić może do naprawy uszkodzonego chorobą serca, miRNA pozwoli na kontrolę ekspresji genów wpływających na niekorzystny remodeling serca w chorobie, nowe urządzenia wspomogą pracę serca jako pompy, zmniejszając także ryzyko zgonu w mechanizmie arytmii, a leczenie zaburzeń oddychania przyczyni się do przerwania negatywnych mechanizmów patofizjologicznych prowadzących do nasilenia NS. Pomimo tych obiecujących perspektyw, ze względu na rosnącą częstość występowania NS i starzenie się społeczeństwa, wciąż konieczne są badania nad nowymi metodami niefarmakologicznego leczenia tej choroby. ( autorzy: Tomasz Drożdż Dorota Dębicka-Dąbrowska Katarzyna Styczkiewicz Danuta Czarnecka Kalina Kawecka-Jaszcz, UJ )
To dobrze, że naukowcy wciąż pracują nad tego typu rozwiązaniami, które prawdopodobnie poprawią jakość diagnozowania oraz leczenia pacjentów z niewydolnością serca. Wciąż należy pamiętać, że bardzo ważne jest wczesne wykrycie choroby aby przeprowadzana terapia była skuteczniejsza i pacjent jak najdłużej mógł być w dobrej kondycji. Niezmiernie ważna jest także możliwość jak najszybszej pomocy pacjentom. Jakiś czas temu słyszałam o tym, że lekarze ze Śląska mają pewien pomysł jeżeli chodzi o leczenie ostrej niewydolności serca. Nowy program ma objąć wszystkie ośrodki kardiologii inwazyjnej w województwie. Chodzi o to aby włączyć wszystkie pracownie hemodynamiki w 24 godzinne dyżury. W tych miejscach występuje wszystko co jest niezbędne aby nieść pomoc pacjentom z ostrą niewydolnością serca. Warto zaznaczyć, że jest tam zatrudniony odpowiednio wykwalifikowany personel składający się z kardiologów oraz pielęgniarek, a także znajduje się specjalistyczna aparatura umożliwiająca szybkie przeprowadzenie balonikowania albo wszczepienie stymulatora pracy serca. Bardzo istotną rolę będzie miała współpraca z pielęgniarką. Ma ona przeprowadzać badania fizykalne, wypisywać skierowania na prześwietlenie płuc, EKG, USG, a także zapisać leki np. moczopędne. Mam nadzieję, że podobne działania będą miały miejsce także w innych częściach naszego kraju, tak aby dostęp do nowoczesnych metod terapeutycznych był jednakowy niezależnie od miejsca zamieszkania chorego. Wspomina się o tym, że w naszym kraju brakuje koordynatorów opieki nad pacjentami. Absolwenci zdrowia publicznego posiadają odpowiednią wiedzę do pełnienia takiej roli. Mogliby ponadto w dużej mierze pomagać lekarzom, a także pielęgniarkom jeżeli chodzi o kwestie administracyjne, na co aktualnie przeznaczana jest spora część czasu przez personel medyczny. Osoba kończąca studia na wspominanym kierunku mogłaby stworzyć odpowiednią “drogę” jaką powinien przebyć pacjent, aby w jak najlepszym stopniu zadbać o swoje zdrowie np. po okresie hospitalizacji. Ma on odpowiednią wiedzę nie tylko jeżeli chodzi o zależności w ochronie zdrowia, ale także powiązania z systemem opieki społecznej. W Polsce od 700 tysięcy do 1 miliona pacjentów ma rozpoznaną niewydolność serca. Zaledwie pięć lat od rozpoznania przeżywa tylko co drugi pacjent. Bardzo ważne w całym procesie leczenia jest stosowanie się do zaleceń lekarzy oraz przeprowadzanie regularnych badań. Dzięki temu możliwie jest znacznie zredukowanie liczby hospitalizacji. Z punktu widzenia pacjenta jest to jak najbardziej korzystne ponieważ dłużej będzie mógł on cieszyć się możliwie najlepszą jakością życia, ale również co ważne pozwala na znaczne oszczędności, które w naszym kraju są bardzo potrzebne, również jeżeli chodzi o ochronę zdrowia. 93 procent pieniędzy związanych z leczeniem niewydolności serca przeznaczanych jest właśnie na pobyt chorego w szpitalu. Oczywiście w znacznej części przypadków są one spowodowane stanami niezależnymi od pacjenta, takimi jak niedokrwienie mięśnia sercowego, niedokrwistość, zaburzenia rytmu serca, nieprawidłowe funkcjonowanie urządzeń elektrycznych wspomagających pracę serca naturalna progresja choroby. Bardzo często jednak przyczyną ponownych hospitalizacji jest to, że pacjenci nie stosują się do zaleceń przekazywanych lekarzy. Objawia się to chociażby tym, że przestają się leczyć, sięgają po używki lub stosują dietę, która oddziaływuje szkodliwie na serca. Coraz więcej mówi się o wykorzystaniu telemedycyny w kompleksowej opiece nad pacjentami z niewydolnością serca. Moim zdaniem pomysł takiej opieki jest bardzo dobry z uwagi na to, że możliwości jakie daje nam telemedycyna w dzisiejszych czasach są coraz większe. Hybrydowa telerehabilitacja kardiologiczna ma się składać z dwóch etapów. Pierwszego- wstępnego, który ma być realizowany w szpitalu lub ambulatorium oraz drugiego-podstawowego, który ma odbywać się w domu. W pierwszym etapie ma się odbyć ocena kliniczna pacjenta, przeprowadzenie niezbędnych badań, edukacja, a także przekazanie pacjentom sprzętu, który jest niezbędny do monitorowania jego stanu zdrowia w domu (waga, ciśnieniomierz czy EKG) oraz instruowanie jego obsługi. Opracowany ma być również plan treningowy, indywidualnie dla każdego pacjenta oraz przedstawienie w jaki sposób należy wykonywać poszczególne ćwiczenia. W kolejnym etapie pacjent wykorzystując telemedycynę ma współpracować interaktywnie z Centrum Telekardiologii. Moim zdaniem opracowanie takiego projektu to bardzo dobry pomysł i jak widzimy jest on dopracowany w wielu szczegółach. To bardzo ważne ponieważ wielu pacjentów nie ma odpowiedniego doświadczenia chociażby jak wykonywać różne formy aktywności fizycznej w bezpieczny, dostosowany do ich stanu zdrowia i kondycji sposób. Czasem wykonując w niewłaściwy sposób różne ćwiczenia można bardziej zaszkodzić niż pomóc. Przekazanie pacjentom odpowiedniego sprzętu z pewnością jest pewną formą motywacji do dbania o swoje zdrowie, co w przypadku każdej terapii jest konieczne, a o czym często pacjenci zwyczajnie zapominają. Warto jest zwrócić uwagę na objawy, które mogą sugerować, że stan danej osoby wymaga jak najszybszej konsultacji ze specjalistą. Niestety często są one bagatelizowane i powiązywane z mniej groźnymi chorobami. Najczęściej obserwowanym objawem jest duszność, która spowodowana jest tym, że płyn zalegają w płucach, który nie może być przepompowany przez serce. W bardziej zaawansowanym stadium taka duszność może pojawiać się nawet podczas niewielkiego ruchu wykonywanego podczas codziennych czynności. Bardzo często problemy z oddychaniem mają miejsce również w nocy, co może być powodem strachu wśród wielu pacjentów. Może dochodzić także do powiększenia obwodu brzucha. Wtedy bardzo szybko może pojawić się zwiększenia wagi o kilka kilogramów w ciągu kilku dni. Spowodowane jest to tym, że przy niewydolności serca zwiększa się tendencja do obrzęków. Dochodzi do zwiększenia się objętości płynów w żyłach co wiąże się także ze zwiększonymi wartościami ciśnienia. W wyniku tego płyn z żył przenika do tkanek. W pierwszej kolejności obrzęki pojawiają się w okolicy kostek, kolejno w podudziach, a w bardziej zaawansowanych stadiach mogą występować także powyżej kolan. Zwykle obserwuje się je na obu kończynach jednocześnie. Często w przypadku występowania obrzęków stwierdza się także gorsze funkcjonowanie nerek. Mogą wystąpić także zaburzenia rytmu serca oraz jego przyspieszona praca aby nadrobić swoją niewydolność musi szybciej się kurczyć. Bardzo ważne przy niewydolności serca jest przestrzeganie właściwej diety. Konieczne jest unikanie nadmiernej ilości soli, co związane jest z zatrzymaniem wody w organizmie i powstawaniem obrzęków, o których wspominałam. Warto jest też unikać diety zawierającej wiele produktów wysokoprzetworzonych lub konserwowych. Konieczne jest dostarczanie do organizmu zwiększonej ilości potasu, który korzystnie wpływa na pracę mięśnia sercowego, a co więcej pierwiastek ten często jest wydalany z organizmu z uwagi na przyjmowanie niektórych leków. Są też pewne produkty, których jedzenie zmniejsza ryzyko wystąpienia niewydolności serca nawet o 40 procent. W dużej mierze jest to dieta oparta na dużej ilości owoców i warzyw. Jeżeli jednak dieta jest bogata w smażone potrawy, małą ilość owoców i warzyw, a także wypijane są duże ilości słodzonych napojów to ryzyko rozwoju tej choroby wzrasta aż o ponad 70 procent. Coraz wiąże się występowanie różnych chorób ma związek ze złą higieną jamy ustnej. W zalecaniach co do częstości mycia zębów podkreśla się, że należy to robić dwa razy w ciągu dnia. Jak wynika z badań, które przeprowadzono jakiś czas temu mycie ich trzy raz dziennie powoduje, że ryzyko rozwoju niewydolności serca zmniejsza się o 12 procent. Ma to związek z tym, że niewłaściwe czy zbyt rzadkie mycie zębów może przyczyniać się do występowania przejściowej bakteriemii, które z kolei przyczynia się do układowego stanu zapalnego, co może w negatywny sposób wpływać na serce.
Coraz więcej aplikacji pomaga w kontrolowaniu naszego stanu zdrowia. Nie dotyczy to jedynie aktywności sportowych, ale przydaje się też do monitorowania przebiegu różnych chorób. Analiza głosu przy wykorzystaniu aplikacji na smartfona, pozwala na wykrycie przekrwienia płuc u pacjentów z niewydolnością serca. Pozwoli to na wcześniejszą interwencję lekarza, zanim stan zdrowia chorego ulegnie pogorszeniu. Przeprowadzono badania na 40 pacjentach z ostrą niewydolnością serca. Każdy z nich nagrał próbkę swojego głosu, który został przeanalizowany przez program. Przekrwienie płuc przyczyniało się do subtelnych zmian w mowie, które bardzo dokładnie wychwyciła aplikacja. Jeżeli pojawią się pierwsze objawy, aplikacja je “wychwyci” i natychmiast przekaże takie informacje lekarza, który przepisze właściwe leki. Można będzie w ten sposób zareagować zanim stan pacjenta się pogorszy. Środowisko pacjentów wskazują na poprawę swojej sytuacji w konkretnych działaniach. Mowa o powszechnym dostępie do Koordynowanej Opieki nad pacjentem z Niewydolnością Serca, a także w dostępie do optymalnej terapii, która zmniejsza śmiertelność, redukuje liczbę uciążliwych hospitalizacji będących konsekwencją zaostrzeń choroby, a także korzystnie wpływają na tak ważną dla chorych jakość życia. Liczba hospitalizacji z powodu niewydolności serca jest w Polsce 2,5-krotnie wyższa niż średnia dla wszystkich 36 krajów OECD. Co godzinę umiera w naszym kraju 16 osób z rozpoznaną niewydolnością serca. To główna przyczyna zgonów w Polsce. Co roku zabija ona 140 tysięcy osób. Eksperci wskazują, że od momentu rozpoznania choroby aż 40,6 procent pacjentów nie przeżywa 5 lat życia. Niewydolność serca gorzej rokuje niż jego zawał, rak prostaty czy jelita grubego. Konieczne jest więc wprowadzenie modyfikacji w opiece nad pacjentami w naszym kraju, ale nie można zapominać o tym, że to jak będzie wyglądało ich zdrowie i życie zależy w większości od nich samych. Kolejnym z takich działań, które ma to zmienić jest rozpoczęciu pilotażu Krajowej Sieci Kardiologicznej (KSK) w województwie mazowieckim, który ma się skupiać na diagnozowaniu i leczeniu kilku podstawowych chorób sercowo-naczyniowych takich jak zaburzenia rytmu serca, niewydolności serca, chorób zastawek, które są coraz częstszą przyczyną problemów zdrowotnych w naszym społeczeństwie, a także nadciśnienia tętniczego. Elektroterapia polegająca na zastosowaniu stałej stymulacji serca, nazywana stymulacją resynchronizującą, może pomóc pewnej grupie pacjentów z niewydolnością serca. Zaburzona sekwencja skurczu komór serca w wielu przypadkach jest związana z jego niewydolnością. Wielu chorym mogą jednak pomóc wszczepiane aparaty takie jak stymulatory i kardiowertery-defibrylatory z funkcją resynchronizacji. Ułatwiają one uporządkować skurcze serca i poprawiają samopoczucie pacjenta. Resynchronizacja polega na jednoczesnej stymulacji prawej i lewej komory serca. Ma to istotne znaczenie w przypadku osób z blokiem lewej odnogi pęczka Hisa, czyli przypadłością charakterystyczną dla chorych z zaawansowaną niewydolnością serca. Resynchronizacja stosowana jest u osób z tzw. dyssynchronią skurczu i zaawansowaną niewydolnością serca. Tylko w takiej sytuacji ta metoda terapii ma sens. Nie należy jednak wykonywać jej zbyt późno, bo prawdopodobieństwo związane z jej użyciem może przewyższyć oczekiwane korzyści. W naszym kraju na 100 Polaków w przedziale wiekowym 40-44 lata, zawał przechodzi średnio 121 mężczyzn i 25 kobiet. Nawet 90 procent osób, które przeszły zawał serca przed czterdziestym rokiem życia to osoby palące papierosy. W czasie epidemii SARS-CoV-2 w Europie liczba procedur kardiologii interwencyjnej podejmowanych w terapii zawału serca STEMI zmniejsza się średnio o około 20 procent, a w zawale serca NSTEMI nawet o 30 procent. Główny spadek liczby wykonywanych procedur kardiologii interwencyjnej związany jest z obawą pacjentów przed zgłoszeniem do placówek medycznych. Uzyskane w europejskich analizach dane wskazują również na znaczące opóźnienie w realizacji procedur kardiologii interwencyjnej w odniesieniu do wystąpienia pierwszych objawów zawału serca. W wielu przypadkach pacjenci próbują samemu podejmować leczenie. Dopiero nasilające objawy duszności i bólu w klatce piersiowej skłaniają ich do poszukiwania pomocy. Wiąże się to ze zwiększoną liczbą przypadków najcięższych postaci zawału serca, towarzyszących niewydolności serca, a co za tym idzie większego ryzyko powikłań i konieczność zastosowania złożonych i skomplikowanych procedur kardiologii interwencyjnej. W początkowym okresie pandemii pacjenci byli zaniepokojeni doniesieniami dotyczącymi wzrastającej liczby zakażeń. Dodatkowo przekazywano dane o przypadkach stwierdzania ognisk COVID-19 w placówkach opieki i ośrodkach ochrony zdrowia, głównie w domach pomocy społecznej i szpitalach. Pacjenci stawali przed bardzo trudnym wyborem: odczuwali dotkliwe objawy, które mogły świadczyć o zawale serca, ale jednocześnie obawiali się przyjazdu do szpitala, gdzie w ich przekonaniu istniało realne zagrożenie zakażenia koronawirusem. Pacjenci obawiali się zachorowania i trudnych do przewidzenia powikłań infekcji. W marcu i kwietniu lęk przed COVID-19 często zwyciężał z decyzją o zgłoszeniu się do ośrodka. Dane systemu Państwowego Ratownictwa Medycznego wskazują, że w marcu i kwietniu ubiegłego roku liczba wezwań pacjentów z bólem w klatce piersiowej spadła o kilkanaście procent. Zawał u kobiet bywa bardzo często nieprawidłowo rozpoznany i niewłaściwie wyleczony ponieważ symptomy nie są tak oczywiste. W przypadku młodych kobiet prawdopodobieństwo wystąpienia zawału serca jest na dosyć niskim poziomie, ale drastycznie wzrasta po 50 roku życia. Wraz ze spadkiem poziomu estrogenu w organizmie kobiety, związanego z menopauzą zawał serca u kobiet jest zjawiskiem równie powszechnym, jak zawał serca mężczyzn. Kobiety rzadziej trafiają do szpitala z powodu rozpierającego bólu zamostkowego, który promieniuje do żuchwy, pleców czy przedramienia. Częściej występujące symptomy to duszności, uderzenia gorąca mdłości i uczucie niestrawności, zawroty głowy, nagłe osłabienie czy zmęczenie jak w przypadku przebiegu grypy, bóle pleców. Ryzyko wystąpienia zawału serca u kobiet jest też dużo większe niż w przypadku mężczyzn. Oprócz standardowych czynników, które zwiększają zachorowalność, takich jak palenie papierosów, długotrwały i silny stres, choroba wieńcowa, nadciśnienie, miażdżyca, cukrzyca, czynniki genetyczne czy wysoki poziom “złego” cholesterolu, zawał u kobiet może wystąpić w wyniku powikłań ciąży czy usunięcia macicy. Same kobiety często bagatelizują wcześniej wspomniane symptomy, kojarząc je z menopauzą, a nie zawałem. W takim wypadku nie warto zwlekać z wezwaniem karetki, ponieważ fachowa i co najważniejsze, skuteczna pomoc musi nastąpić jak najszybciej. Dopiero od jakiegoś czasu naukowcy zaczęli analizować różnice między zawałem serca u kobiet i mężczyzn, ponieważ nie tylko objawy, ale także metody leczenia w przypadku obydwu płci są równe. Do tej pory naukowcy bardziej skupiali się na mężczyznach w swoich badaniach, dlatego zarówno prowadzone badania, jak i dopuszczone do obrotu leki, nie brały pod uwagę przebiegu choroby u kobiet. Kobiety są również rzadziej kierowane na specjalistyczne badania i testy diagnostyczne, ponieważ ryzyko wystąpienia zawału serca jest niedoszacowane. Ponadto niektóre testy skonstruowane są w ten sposób, że dają fałszywe wyniki u kobiet, ponieważ były opracowywane z myślą o mężczyznach. To wszystko sprawia, że kobiety są później niż mężczyźni kierowani na badania, a leczenie wdrażane jest za późno. Postęp w medycynie umożliwił ratowanie życia osób po zawale, jednak zawał powoduje trwałe uszkodzenie serca i zwykle prowadzi do jego niewydolności. Osoby z tą chorobą wymagają właściwej, koordynowanej opieki oraz właściwej farmakoterapii, która pozwala uniknąć zaostrzeń choroby. Bez tego bardzo szybko ponownie dochodzi u nich do epizodu kardiologicznego, który kończy się hospitalizacją i pogorszeniem stanu zdrowia lub wręcz śmiercią.