W Klinice Neurologii i Epileptologii w Instytucie „Pomnik-Centrum Zdrowia” w Warszawie rozpocznie się leczenie rdzeniowego zaniku mięśni typu I lekiem, który jest jeszcze niedostępny w Europie.
Dzięki specjalnej decyzji Ministerstwa Zdrowia, zezwalającej na dopuszczenie leku w drodze wyjątku do stosowania w Polsce, będzie możliwość rozpoczęcia terapii u dzieci przed oficjalnym zarejestrowaniem. Obecnie trwają prace nad sprowadzeniem leku do Polski.
Jest to pierwsza możliwość terapii dla polskich dzieci chorych na SMA. Centrum Zdrowia Dziecka razem z Ministerstwem Zdrowia i Fundacja SMA w ostatnim czasie pracowali nad szczegółami programu i ogólnymi kryteriami włączenia leku nusinersen.
Kryteria, które ustalono, obejmują przede wszystkim pewne rozpoznanie SMA typu 1, z potwierdzeniem genetycznym oraz stwierdzeniem co najmniej dwóch kopii genu SMN2. Ponadto leczenie w pierwszej kolejności rozpocznie się u niemowląt wydolnych oddechowo.
„Planujemy objąć leczeniem także dzieci starsze, również te korzystające ze wsparcia oddechowego, ale w pierwszej kolejności te z mniej zaawansowaną postacią choroby, co będziemy oceniać w kilku skalach neurologicznych. Zgodnie z warunkami programu EAP nie będziemy rozpoczynać obecnie leczenia u dzieci, które wcześniej nusinersen otrzymywały lub uczestniczą w badaniach klinicznych w związku z SMA, a także u tych, u których istnieją przeciwwskazania do punkcji lędźwiowej lub inne poważne stany chorobowe mogące wpłynąć istotnie niekorzystnie na leczenie nusinersenem. Ponadto, naszym celem jest w pierwszej kolejności objęcie terapią dzieci, które nie mają szans na podjęcie leczenia SMA w inny sposób” - czytamy w wydanym komunikacie.
Leczenie rozpocznie się od grupy dziesięciorga dzieci. Obecnie dla tylu pacjentów Klinika otrzymała zgodę na sprowadzenie leku w ramach programu wczesnego dostępu.
Rodzice dzieci z SMA typu 1, którzy są zainteresowani leczeniem, mogą kontaktować się poprzez mail z Kliniką Neurologii i Epileptologii (neurologia@czd.pl).
Źródło: IPCZD
Komentarze
[ z 3]
Wydaje się, że rezultaty tego leczenia były na tyle dobre, a jednocześnie wskazywały na bezpieczeństwo terapii, że istnieje szansa, iż substancja zostanie zarejestrowana do wykorzystania w charakterze zwykłej terapii? Oczywistym jest fakt, że na ewentualne długotrwałe efekty czy powikłania trzeba jeszcze poczekać i nie możemy wyrokować na ten temat po zaledwie dwóch miesiącach od momentu włączenia leku do podawania dzieciom. Ale skoro rozszerzamy zastosowanie na inne kliniki w kraju to jestem pełna optymizmu i wiary, że się uda i że już niedługo tak rodzice jak i dzieci będą mogli cieszyć się możliwością korzystania z takiej terapii, która pozwoli im zatrzymać postęp choroby. A przecież trzeba pamiętać, że rdzeniowy zanik mięśni prowadzi nie tylko do postępującego kalectwa uniemożliwiającego dzieciom normalne funkcjonowanie, ale jego najpoważniejszą konsekwencją jest ostatecznie przedwczesny zgon spowodowany zupełnym zanikiem mięśni oddechowych, pozostawiając ich pobudliwość nerwową niewystarczająca do tego, aby poruszać klatką piersiową w stopniu wystarczającym do nabrania oddechu i egzystencji.
Polscy naukowcy jakiś czas temu przeprowadzili badanie nad technologią interferencji RNA, które może być wykorzystywana w przypadku leczenia choroby Huntingtona. Ta forma terapii może pozwolić na zablokowanie wytwarzania zmutowanego białka huntingtyny. Według ustaleń ilość ta spada o około 70 procent w porównaniu do osób u których nie przeprowadzono terapii. Udało się tego dokonać u pacjentów z chorobą Huntingtona, a dalsze badania były przeprowadzane na myszach. W tej technice zastosowanie ma zmieniony wirus, który jest wprowadzany do mózgu. Jeśli ta forma terapii okaże się skuteczna to będzie ją można wykorzystać także w leczeniu ośmiu innych chorób neurodegeneracyjnych określanych mianem poliglutaminowych. W innej metodzie naukowcy z innego ośrodka badawczego przyczynili się do wyłączenia genu odpowiedzialnego za syntezę nieprawidłowego białka. Lek był wstrzykiwany do płynu mózgowo-rdzeniowego, a następnie dostawał się do komórek mózgu. Warto jest wspomnieć o terapii w przypadku rdzeniowego zaniku mięśni (SMA). W naszym kraju zostały podjęte działania, których celem jest zapewnienie refundacji leku, który może okazać się bardzo skuteczny w tej chorobie. Terapia oparta na tym leku jest związana z wprowadzeniem obcego DNA do komórek gospodarza. Jest on podawany drogą dożylną, za pomocą nośnika, którym w tym wypadku jest wirus i polega na dostarczeniu właściwie funkcjonującej kopii genu SMN1. Osoba, która choruje na SMA, nie ma tego genu, lub działa on niewłaściwie. Wprowadzenie odpowiedniej kopii genu sprawia, że w organizmie produkowana jest większa ilość białka SMN. Jak do tej pory wykazano, że dostarczenie jednorazowej dawki leku wystarczyło do poprawy stanu zdrowia chorego. Badania co prawda były przeprowadzone 5 lat temu, jednak do tej pory efekt zastosowanej terapii cały czas się utrzymuje. Również w przypadku tej choroby istotne jest przeprowadzanie przesiewowych badań diagnostycznych. Dzięki takim badaniom możliwe jest wychwycenie około 95 procent dzieci, u których może dojść do rozwoju tego schorzenia. Odpowiednio wcześnie przeprowadzona terapia, przed wystąpieniem pierwszych objawów może okazać się kluczowa. Pozwoli to dzieciom na normalny, prawidłowy rozwój. Należy również wspomnieć, że w takim wypadku dziecko musi być objęte wielospecjalistyczną opieką, a także przechodzić odpowiednią rehabilitację.Rola genetyki we współczesnej medycynie odgrywa coraz większe znaczenie zarówno w przypadku diagnostyki, ale i różnego rodzaju terapii spersonalizowanych. Warto wspomnieć, że na przestrzeni lat taka forma terapii staje się coraz tańsza, a przez co dostępniejsza, a być może już niedługo będzie standardem w postępowaniu terapeutycznym. Dzięki wiedzy z zakresu genetyki możliwe jest określenie, którzy pacjenci są bardziej narażeni na rozwój konkretnych nowotworów. Wśród nich wymienia się raka piersi, jajnika, czy też jelita grubego. 82 procent pacjentów z nowotworem jelita grubego jest obciążonych genetycznie. Taka wiedza powinna być sygnałem dla ogromnej liczby osób, że konieczne jest systematyczne przeprowadzanie badań diagnostycznych, które pozwolą na odpowiednio wczesne przeprowadzenie terapii, polegającej na wycinaniu polipów. Jeżeli chodzi o terapię genową w przypadku raka jelita grubego mówi się o genie BRAF. Leczenie pacjentów z przerzutową postacią tego nowotworu wymaga diagnostyki molekularnej. W naszym kraju analizuje się wspomniany gen BRAF, a także KRAS i NRAS. W pierwszym etapie badania dokonuje się z guza pierwotnego, a w dalszej kolejności z przerzutów zlokalizowanych w wątrobie i innych częściach organizmu. Część mutacji, których jest oznaczanych u pacjentów ma wartość prognostyczną dla rozwoju procesu nowotworowego. Potwierdzenie obecności mutacji w genie BRAF wiąże się z gorszym rokowaniem w przypadku zaawansowanej postaci jelita grubego. Konsekwencją tej mutacji jest bardzo silna stymulacja komórek do namnażania się i inwazji. Szybciej dochodzi do jego progresji i większej ilości przypadków przyczynia się do powstawania przerzutów. Rak jelita grubego z mutacją BRAF wykazuje oporność w przypadku niektórych form leczenia systemowego. Jeżeli chodzi o mutację KRAS to wymaga ona dalszych analiz, ale obserwuje się pewną zależność w przypadku przeżycia pacjentów. Według naukowców z naszego kraju genów odpowiedzialnych za rozwój raka prostaty i raka piersi jest 14. Każdy z nich może zostać uszkodzony w wielu tysiącach miejsc. Przykładowo w przypadku mutacji genu BRCA1, dochodzi do zwiększonego prawdopodobieństwa rozwoju raka piersi oraz jajnika. Miejsc takich mutacji jest w przypadku tego genu około 2400. W przypadku raka piersi ryzyko dotyczy 13 procent kobiet, natomiast w przypadku 80 procent istotną rolę odgrywa podłoże genetyczne. Istotnym krokiem w przypadku terapii tego nowotworu było wprowadzenie odpowiednich leków, u pacjentek z nadmierną ekspresją genu HER2. Bardzo korzystne jest także taka forma leczenia w przypadku czerniaka. Skuteczność w tym wypadku wynosi około 60-70 procent, natomiast jeżeli chodziło o chemioterapię to wskaźnik ten wynosił około 6 procent. Mówi się o tym, że w naszym kraju co czwarta osoba zachoruje na nowotwór, ponieważ jest obciążona genetycznie. Rodzinne ryzyko ich wystąpienia związane jest z około 60 genami. Istnieje możliwość ich przeanalizowania w czasie jednego badania i trwa to około 4 tygodni. Konieczne jest aby zwiększyć możliwości dostępu do tego typu badań w naszym kraju, a także specjalistów, których na chwilę obecną jest około 80. Jeżeli chodzi o inżynierię genetyczną w dzisiejszych czasach to należałoby wspomnieć o pandemii wywołanej koronawirusem. Jak się okazuje okazała się ona kluczowa w szybkim stworzeniu skutecznej szczepionki, która umożliwi wytworzenie odporności przeciwko temu wirusowi. W pierwszej kolejności jeżeli mówimy o genetyce to należy wspomnieć, że pewne mutacje w naszym genomie mogą sprawić, że ryzyko zachorowania na COVID-19 będzie większe, a przebieg tej choroby cięższy. Szczególna uwaga naukowców koncentruje się na genach ACE2 i HLA. Uzyskane do tej pory informacje sugerują istotną rolę genów występujących na chromosomie 3, którego część koduje białka biorące udział w złożony proces infekcji koronawirusem. Wracając do szczepionek przeciwko koronawirusowi należy wspomnieć, że bardzo dobrym posunięciem było podanie informacji na temat jego sekwencji genetycznej. Pozwoliło to naukowcom na pracę bez wirusów. Dzięki temu ośrodki na całym świecie mogły szybciej podjąć działania, których założeniem stało się stworzenie skutecznej szczepionki. Technologia ta jest prostsza i można ją przeprowadzić bez zachowywania istotnych zasad bezpieczeństwa, które w dużej mierze mogłyby utrudnić pracę badaczom. Praca nad materiałem genetycznym daje też dużo większe możliwości modyfikacji. W teorii wprowadzenie materiału genetycznego do komórek sprawia się, że możliwe jest naśladowanie cyklu komórkowego. Dzięki temu możliwe jest wytworzenie skuteczniejszej odpowiedzi niż w przypadku klasycznych szczepionek. Tradycyjne szczepionki od tych opartych na kwasach nukleinowych różnią się tym, że zawierają one atenuowane lub inaktywowane wirusy, bądź ich fragmenty. Ich zadaniem jest naśladowanie fragmentu wirusa. Zawierając jego antygen przyczyniają się do wywołania odporności. Z kolei cząsteczki oparte na materiale genetycznym w postaci RNA czy DNA są swego rodzaju informacją dotyczącą szczepionki, która dopiero powstanie w naszym organizmie. Odpowiednia informacja jest dostarczana do komórek organizmu, w których powstaje ta właśnie szczepionka. Niestety wadą szczepionek opartych na materiale genetycznym jest to, że wciąż są to metody pionierskie. Dodatkowo mRNA jest materiałem, który w łatwy sposób może ulec uszkodzeniu. Prawdopodobnie konieczne będzie zapewnienie bardzo niskich temperatur podczas transportu.
To świetna wiadomość, że mamy do czynienia z ciągłym postępem w walce z tą straszną chorobą u Dzieci. Ważne jest, aby opieka nad takimi Pacjentami przebiegała wzorowo od samej diagnozy i od pierwszego spotkania z Lekarzem. Rozmowę z takim Pacjentem powinien przeprowadzić neurolog dziecięcy lub genetyk kliniczny. W trakcie pierwszej wizyty należy rodzicom wyjaśnić patogenezę procesu chorobowego, klasyfikację SMA i postawione rozpoznanie kliniczne, omówić wstępne prognozy. Lekarz powinien przedstawić wielodyscyplinarne potrzeby pacjenta i konieczność udziału różnych specjalistów w dalszej opiece nad dzieckiem, w tym: neurologa dziecięcego/specjalisty chorób nerwowo-mięśniowych, genetyka klinicznego, pulmonologa, gastroenterologa, dietetyka, ortopedy, fizjoterapeuty. Osłabienie siły mięśniowej u pacjentów z SMA prowadzi do szeregu zaburzeń ze strony układu oddechowego, w tym do upośledzenie kaszlu (z zaleganiem wydzieliny, śliny i niemożnością usunięcia treści pokarmowej), hipowentylacji nocnej, nieprawidłowy rozwój płuc i ścian klatki piersiowej (dzwonowata klatka piersiowa), skoliozy i nawracających infekcji dróg oddechowych. Z tego powodu pacjent z rozpoznanym SMA powinien być pod stałą opiekę pulmonologiczną. Zaleca się ocenę wydolności oddechowej co 3-6 miesięcy (częściej u pacjentów z SMA1, rzadziej w SMA3). W postaci ostrej lepsze wyniki uzyskuje się w odniesieniu do narastającej przewlekłej niewydolności oddechowej stosując tzw. interwencje proaktywne. Oznaczają wdrożenie wentylacji nieinwazyjnej lub inwazyjnej oraz stosowanie asystora kaszlu. Wentylacja nieinwazyjna umożliwia komunikację, a w przypadku małych dzieci jest warunkiem rozwoju mowy. Decyzje dotyczące wyboru pomiędzy postępowaniem paliatywnym a proaktywnym, szczególnie zastosowaniem wentylacji inwazyjnej należą do rodziców lub opiekunów prawnych dziecka. Muszą być wspartzetelną informacją o przebiegu choroby i rokowaniu. Wg standardów opieki zalecane są rutynowe szczepienia, z uwzględnianiem szczepienia przeciwko grypie i pneumokokom oraz immunoprofilaktyka zakażeń wirusem syncytium nabłonka oddechowego (RSV) (palivizumab). Ze względu na ryzyko powikłań infekcji oddecwych zalecane jest wczesne wprowadzanie antybiotykoterapii. Zaburzenia odżywiania obserwuje się u 100% dzieci z SMA1 i około 40% pacjentów z postaciami przewlekłymi. U chorych obserwuje się niedobór wzrostu i wagi, niskie BMI, tendencję do osteoporozy. W postaciach przewlekłych częsta jest nadwaga. Z tego powodu pacjenci z SMA winni być pod opieką gastroenterologa i dietetyka. Zalecane jest stałe monitorowanie wzrostu/wagi, opieka dietetyczna (ocena podaży kalorycznej), suplementacja i monitorowanie stężenia witaminy D3 i wapnia, ew. monitorowanie poziomu albumin. W postaci pierwszej zaleca się leczenie proaktywne, czyli wsparcie odżywiania zanim pojawią się objawy niedożywienia. Uwzględnia ono założenie przezskórnej gastrostomii i wykonanie zabiegów antyrefluksowych. Ze względu na liczne powikłania ortopedyczne (skolioza, przykurcze, zwichnięcia stawu biodrowego) pacjenci z SMA powinni być pod opieką specjalistów tej dziedziny od jak najwcześniejszego wieku. Ryzyko rozwoju skoliozy jest bardzo wysokie. Gorsety zapewniają utrzymanie pozycji, ale nie hamują progresji skoliozy. Zalecane są zabiegi operacyjne, które winny być wykonane w określonym czasie, kiedy skolioza nie jest jeszcze bardzo nasilona. Zalecenia wskazują także na potrzebę stałej rehabilitacji oraz okresowe wykonywanie testów funkcjonalnych, celem oceny progresji choroby. Nie wypracowano konsensusu dotyczącego opieki paliatywnej w SMA. Wydaje się, że względu na różnice kulturowe zalecenia te winny być wypracowywane lokalnie. Tak stało się w przypadku Włoch, gdzie organizacja pacjentka doprowadziła do powstania jednolitych zaleceń odnośnie wprowadzenia oddechu wspomaganego i stosowanych procedur. Od wielu dekad toczą się badania mające na celu opracowanie skutecznych terapii SMA. Proces opracowaniu koncepcji działania cząsteczki poprzez proces badań przedklinicznych i klinicznych czas do opracowania leku i wprowadzenia go na rynek jest długi, złożony i trwa zwykle dłużej niż dekadę. Na rynek trafia zaledwie kilka (1-2%) opracowywanych substancji. Szczególnym wyzwaniem jest leczenie postępujących uwarunkowanych genetycznie chorób takich jak rdzeniowy zanik mięśni. W przypadku SMA możliwe jest wiele kierunków badań prowadzących do opracowania leku. Jednym z nich jest próba „naprawy wadliwego genu”, która wydaje się drogą optymalną. Inne poszukiwania miały na celu opracowanie leku, który zwiększałby ilość białka SMN. Badane są także leki o działaniu protekcyjnym, chroniące motoneuron, czy też pobudzające regenerację mięśni oraz wiele innych. Informacje o prowadzonych lub planowanych badaniach klinicznych zawierające kluczowe dane takie jak rodzaj interwencji, kryteria włączenia i wyłączenia z badania, główne analizowane parametry oraz lista ośrodków uczestniczących w badaniu dostępne są na stronie internetowej: clinicaltrials.gov. Aktualnie zarejestrowano w SMA 98 badań, w tym badania historii naturalnej. Badania historii naturalnej polegające na ocenie przebiegu choroby przy pomocy walidowanych skal w predefiniowanych odstępach czasu są niezwykle ważne, ponieważ pomagają w projektowaniu przyszłych badań klinicznych leków, które przebieg choroby znacząco złagodzić. W grudniu 2016r w Stanach Zjednoczonych, a w czerwcu 2017 r w Unii Europejskiej zarejestrowano pierwszy lek do leczenia SMA. Jest nim nusinersen (Spinraza®). Na prośbę FDA sponsor badania klinicznego oceniającego skuteczność i bezpieczeństwo nusinersenu u dzieci z SMA rozpoznanym w pierwszych 6 miesiącach życia, które rozpoczęły leczenie przed 7 miesiącem życia przedstawił wyniki analizy pośredniej (wykonanej przed zakończeniem badania klinicznego). Dostępne ocenie były wyniki 82 z 121 pacjentów biorących udział w tym badaniu. 40% otrzymujących nusinersen dzieci osiągnęło kolejne “kamienie milowe” rozwoju ruchowego, natomiast nie obserwowano postępu rozwoju ruchowego żadnego z dzieci otrzymujących placebo. Również pozytywne były wyniki badań otwartych prowadzonych zarówno u dzieci z przedobjawowym ostrym SMA, jak i pacjentów objawowych w wieku do 15 rż, którzy otrzymywali lek. Wyniki te stały się podstawą pozytywnej decyzji rejestracyjnej nusinersenu do leczenia wszystkich postaci SMA. W grudniu 2016 miała miejsce przełomowa rejestracja pierwszego leku o udowodnionej skuteczności w SMA. Bardzo obiecujące są również toczące się obecnie badania kliniczne kolejnych cząsteczek mogących w znaczący sposób łagodzić przebieg choroby oraz badanie terapii genowej z zastosowaniem wektora wirusowego. Duże znaczenie mają także prowadzone badania historii naturalnej SMA. Pojawiawych terapii, których skuteczność może zależeć od ich wczesnego wdrożenia, sprawia, że uzasadnione może być wprowadzenie powszechnych badań przesiewowych (skriningu) noworodków w kierunku SMA. ( artykuł: p. Maria Jędrzejowska , Anna Kostera-Pruszczyk)